摘要：醫(yī)療服務(wù)項目成本測算是為政府制定項目價格與醫(yī)療補償機制提供依據(jù)。本文結(jié)合《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》，通過分析醫(yī)療服務(wù)項目成本測算的影響因素，提出了有效的解決方法，并為科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)項目成本測算方案提供參考。

關(guān)鍵詞：2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》；成本測算；影響因素；分析；解決方法

我國首部《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》于2001年出臺，隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)程度的日益完善，新技術(shù)與新項目的廣泛開展，早已不能適應(yīng)快速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2001年版與2007年版的基礎(chǔ)上進行了再版修訂，于2012年5月頒布了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》（以下簡稱\"新《規(guī)范》\"）。由于醫(yī)療服務(wù)項目成本測算受政策、人員、計算方法等多種因素的影響。因此，為確保確保成本測算工作的順利開展與項目定價成本的真實性與準確性，筆者在開展新《規(guī)范》項目成本測算時，對相關(guān)影響因素進行了如下分析。

1新《規(guī)范》結(jié)構(gòu)性調(diào)整總體思路

國家對新《規(guī)范》結(jié)構(gòu)性調(diào)整的總體思路是 \"總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整\"，合理提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格、降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗類價格[1]，將現(xiàn)行大量在醫(yī)療服務(wù)項目收費標準外另行收取的低值易耗醫(yī)用耗材納入價內(nèi)管理，使醫(yī)療機構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償，建立不加重患者負擔(dān)，又可通過醫(yī)療成本控制增加醫(yī)院實際收入的新機制，保證醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

2新《規(guī)范》項目成本測算總體要求

新《規(guī)范》項目成本測算應(yīng)按照《醫(yī)院財務(wù)制度》、《會計制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以與經(jīng)會計師事務(wù)所或?qū)徲嫏C關(guān)審計的年度財務(wù)會計報告和手續(xù)齊全的原始憑證、會計賬薄等資料為基礎(chǔ)，根據(jù)合法性、相關(guān)性、合理性與權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則開展醫(yī)療服務(wù)項目成本測算工作。對本地區(qū)非營利性醫(yī)療機構(gòu)近幾年來的經(jīng)營狀況進行調(diào)查摸底，認真測算醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目成本補償、藥品差價補償、財政經(jīng)費補償以及其他收支結(jié)余補償情況，對醫(yī)療機構(gòu)收支情況進行結(jié)構(gòu)性分析[2]，合理分攤計算各項醫(yī)療成本。

3新《規(guī)范》項目成本測算的影響因素分析

3.1醫(yī)療服務(wù)項目成本測算受政策因素影響 新《規(guī)范》結(jié)構(gòu)性調(diào)整是國家持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，切實規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的價格行為，完善醫(yī)療補充機制的一項重要舉措，具有較強的政策性，受相關(guān)政策的影響。

3.1.1新醫(yī)改政策對成本測算的影響 我國自2009年4月出臺\"新醫(yī)改\"決定后，目前已全面進入醫(yī)改的關(guān)鍵時期[3]。2012年8月，國家衛(wèi)生部、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好公立醫(yī)院改革的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2012】53號）明確提出，\"將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助兩個渠道\"[3]，逐步取消醫(yī)療機構(gòu)藥品加成政策。四川省關(guān)于縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后的補償方案是，通過提高部分醫(yī)療服務(wù)項目價格補償醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品加成后減少的合理收入的70%，其余20%和10%分別由各級財政與醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。因此在進行醫(yī)療服務(wù)項目成本測算時，需充分考慮取消藥品加成政策實施后對醫(yī)療機構(gòu)的影響，合理測算醫(yī)療機構(gòu)的實際成本。

3.1.2新《規(guī)范》項目立項與定價原則變化對成本測算的影響 新《規(guī)范》在2001年版與2007年版基礎(chǔ)上對項目名稱、項目內(nèi)涵、計價單位、除外內(nèi)容、計價說明等方面均作了較大范圍修訂，部分項目因上述內(nèi)容發(fā)生變化后，將直接導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療成本變化。定價原則強調(diào)要合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、手術(shù)等項目價格，取消檢驗項目按照檢驗方法定價的原則，將大部分醫(yī)用耗材、試劑等實行打包定價，定價時考慮不同部位的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、人力消耗與耗時等。這就要求各地在開展醫(yī)療服務(wù)項目成本測算時，應(yīng)綜合分析新《規(guī)范》立項與定價原則變化等因素，科學(xué)、合理的測算項目實際成本。

3.2人員因素對成本測算的影響 由于醫(yī)療服務(wù)項目本身具有較強的專業(yè)性，測算人員的專業(yè)素養(yǎng)將直接影響項目成本測算工作的開展與測算結(jié)果。因此，在人員的選擇上既要有醫(yī)學(xué)背景，能充分理解項目內(nèi)涵與操作規(guī)范要求，具有相應(yīng)的財務(wù)知識，熟悉醫(yī)療成本歸集、分攤與計算方法，還需具備一定的醫(yī)療價格管理與成本測算政策水平，能正確理解與認真貫徹各項相關(guān)政策法規(guī)。需要多學(xué)科、多專業(yè)的業(yè)務(wù)能力強、思想素質(zhì)高、工作責(zé)任心強的人員共同參與。

3.3醫(yī)療機構(gòu)與項目成本構(gòu)成對成本測算的影響 醫(yī)療總成本由醫(yī)療服務(wù)項目成本、財政項目補助成本、科教項目成本、管理和其他成本構(gòu)成。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目成本相關(guān)性與權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，凡與醫(yī)療服務(wù)項目開展相關(guān)的醫(yī)療耗費均應(yīng)納入項目成本測算，與開展醫(yī)療服務(wù)項目無關(guān)的成本耗費應(yīng)予以剔除。由于不同等級醫(yī)院醫(yī)療總成本的構(gòu)成不同，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及到的儀器設(shè)備、耗材試劑、人力成本與提供的醫(yī)療技術(shù)等成本均不相同，且同一醫(yī)院相同的醫(yī)療服務(wù)項目在不同臨床科室使用所涉及醫(yī)療成本也可能不相同。

筆者所在地區(qū)在開展新《項目》成本測算時，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療成本構(gòu)成情況，分別選擇了能代表本地區(qū)醫(yī)療成本水平的二級與三級醫(yī)院各一所分別進行醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算。對于所涉及項目均按照新《規(guī)范》與行業(yè)操作規(guī)范要求，統(tǒng)一制定醫(yī)用耗材、設(shè)備等直接成本填寫規(guī)范，確保了相同醫(yī)療服務(wù)項目基本成本構(gòu)成的一致性。

3.4成本數(shù)據(jù)來源、統(tǒng)計方法和統(tǒng)計口徑對成本測算的影響 各項醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)的收集是成本測算的基礎(chǔ)，相關(guān)數(shù)據(jù)的來源與統(tǒng)計口徑將直接影響醫(yī)療總成本、科室成本與單項目成本。為確保醫(yī)療服務(wù)項目成本測算的客觀性與準確性，相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與收集應(yīng)保證其來源的真實性與權(quán)威性，最好以HIS系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)為準，統(tǒng)計方法與統(tǒng)計口徑應(yīng)統(tǒng)一。

3.5醫(yī)療成本的歸集、分攤與計算方法對成本測算的影響 醫(yī)療服務(wù)項目成本測算需要經(jīng)過醫(yī)療成本的歸集、分攤與計算等多個步驟，涉及多種計算公式與計算方式、項目種類繁多、數(shù)據(jù)量大、計算步驟繁瑣等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差都會直接影響成本測算結(jié)果。筆者在開展新《規(guī)范》成本測算時，按照國家及本地區(qū)醫(yī)療成本測算相關(guān)規(guī)定，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項目采取不同的計算公式與計算方法，將醫(yī)療成本進行分類歸集，逐級分攤，各環(huán)節(jié)的分攤與計算均采用計算軟件完成，有利于各項數(shù)據(jù)的調(diào)整、復(fù)核與統(tǒng)計，確保了計算結(jié)果的準確性。

3.6醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目種類與開展例數(shù)對成本測算的影響 新《規(guī)范》項目成本測算是測算醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定年限所開展的醫(yī)療服務(wù)項目的單位成本，開展項目種類與例次是影響成本測算的主要因素。根據(jù)《四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目定價成本監(jiān)審指導(dǎo)意見》的規(guī)定，直接成本科室成本向醫(yī)療服務(wù)項目分攤計算采用\"成本點當(dāng)法\"，計算公式為：\"某醫(yī)療服務(wù)項目單位成本=該項目所在科室成本×[某醫(yī)療服務(wù)項目成本當(dāng)量（點數(shù)）÷Σ[該科室各醫(yī)療服務(wù)項目成本當(dāng)量（點數(shù)）×項目例次] \" ，其中某醫(yī)療服務(wù)項目的成本當(dāng)量（點數(shù)）=該項目的技術(shù)難度。由此可以看出，由于各醫(yī)療服務(wù)項目均有相對應(yīng)的當(dāng)量點數(shù)，在科室醫(yī)療成本不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)項目種類及開展例次與項目定價成本成反比。因此，據(jù)實核定醫(yī)院及各科室開展醫(yī)療服務(wù)項目種類，準確統(tǒng)計各項目開展例次，是項目定價成本真實性與準確性的保障。

3.7其他影響因素 隨著新醫(yī)改的不斷深入，取消藥品加成率、醫(yī)療保險支付方式改變與各種物價上漲等因素將對醫(yī)療機構(gòu)營運管理帶來較大影響。《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》是公立醫(yī)院收取醫(yī)療費用的依據(jù)，是目前財政投入嚴重不足情況下的主要補償途徑，是醫(yī)療機構(gòu)得以持續(xù)健康發(fā)展的有力保障。因此，在開展項目成本測算時，應(yīng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)未來發(fā)展的需要。

4結(jié)論

新《規(guī)范》的出臺與實施為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展與醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目搭建了良好的平臺，為廣大病人能夠享有更加優(yōu)質(zhì)、實惠的醫(yī)療服務(wù)提供了有力的保障。醫(yī)療服務(wù)項目成本測算是政府制定項目價格與醫(yī)療補償尺度的依據(jù)，且具有政策性與專業(yè)性強、項目成本構(gòu)成復(fù)雜、計算程序繁瑣、工作量大、間接成本分攤比例不易界定等特點。因此，在開展醫(yī)療服務(wù)項目成本測算時，既要認真學(xué)習(xí)理解相關(guān)文件精神，客觀分析影響因素，制定科學(xué)、規(guī)范、操作性強的測算方案，又要準確收集與統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一規(guī)范計算公式與計算方法，合理分攤各項醫(yī)療成本。本著公平、公正的態(tài)度開展好新《規(guī)范》項目成本測算工作，切實維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展。

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編輯/申磊