摘要：目的 提高對重型顱腦損傷患者繼發(fā)感染病情判斷的準確性和科學性，指導護理的有效干預。方法 將206例重型顱腦損傷患者隨機分為對照組與觀察組，對照組使用常規(guī)護理，觀察組通過使用ASS評分重點實施護理策略，對兩組患者繼發(fā)感染發(fā)生率、感染控制時間及預后進行比較。結(jié)果 兩組發(fā)生的繼發(fā)感染率沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 感染控制時間及預后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 通過使用ASS評分，可及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提高醫(yī)護人員的警覺性，使患者得到及時的處理和治療，從而提高治愈率。

關(guān)鍵詞：ASS 評分；重型顱腦損傷；感染；護理

繼發(fā)感染是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥，其預后差，病死率高，嚴重感染的病死率可高達 20%～50%[1]。在NICU中，呼吸機氣管導管及中心靜脈是引起繼發(fā)感染的重要因素。有研究顯示經(jīng)歷嚴重創(chuàng)傷手術(shù)的患者術(shù)后90%以上可達到SIRS的診斷標準，若早期干預相關(guān)指標，就可控制SIRS病情，降低ARDS、MODS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。全身炎癥反應(yīng)綜合征修正評分（adjusted score of systemic inflammatory response syndrome，ASS）在感染的評估及預后方面有較高的臨床應(yīng)用價值，但目前較少運用于重型顱腦損傷繼發(fā)感染[2]。因此，在本研究者，通過評估ASS評分，對危重患者實行早期的護理干預，觀察ASS評分指導危重手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護治療的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～ 2014年3月收治的206例重型顱腦損傷患者，男164例，女42例。年齡在18～75歲，平均年齡（42.7±8.2）歲。選擇標準為：①重型顱腦損傷；②入院前無感染病史；③未行手術(shù)或術(shù)后入NICU監(jiān)護的患者，需呼吸機輔助及安置有中心靜脈導管；④存活時間大于1w。所有病例排除嚴重多發(fā)傷患者（如嚴重胸、腹、四肢傷等），排除其它非感染因素導致的病情加重，排除放棄治療或自動出院患者。所有患者感染初期使用廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，獲得培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后再根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。

1.2 ASS 評分 ASS 評分即SIRS修正評分，是在 SIRS 4項指標基礎(chǔ)上加入平均動脈血壓（MAP）、血糖（Glu）和意識狀態(tài)相關(guān)指標，同時修改氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為SpO2，使病情評估更加全面（見表1）。ASS 評分5分即為SIRS。

1.3方法

1.3.1 分組及護理 將206例病例隨機的分為觀察組與對照組，觀察組103例，對照組103例，兩組病例在性別、年齡等方面比較沒有差異。對照組不使用ASS評分表，使用常規(guī)護理方法。觀察組使用ASS評分表，記錄數(shù)據(jù)，對ASS評分達3分的患者即在常規(guī)護理方法上加強中心靜脈導管及呼吸機氣管導管的護理。為保證評估的準確性， ASS評分由專人負責，防止結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

1.3.1.1對照組護理 常規(guī)護理方法：①保持室內(nèi)空氣流通，開窗通風30min/d?？諝庀緳C消毒2h/d。②嚴格執(zhí)行探視制度，控制進入NICU人員，進入NICU必須穿隔離衣及更換鞋套，③加強手部衛(wèi)生：有資料顯示[3]，醫(yī)務(wù)人員手上革蘭性桿菌攜帶率高達20～30%，經(jīng)手接觸傳播是醫(yī)院感染的重要途徑。故操作前后嚴格執(zhí)行7 步洗手法 。④嚴格無菌操作。⑤做好氣管切開護理、口腔護理及各項基礎(chǔ)護理。

1.3.1.2觀察組護理 在常規(guī)護理方法上加強以下護理：中心靜脈導管的護理： ①每班檢查導管深度，防脫出， 保持導管通暢，避免折疊 。②置管處透明貼膜的護理：置管術(shù)后第 1 d常規(guī)更換敷貼膜，無特殊情況下更換1次/qod，當松動、或受到污染時，應(yīng)立即更換。更換貼膜時導管外露部位和創(chuàng)口周圍皮膚用75%乙醇常規(guī)消毒，保證消毒時間>15s，消毒劑必須等到完全干燥后，皮膚消毒直徑15cm，若貼膜過敏，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時局部涂百多邦（莫匹羅星軟膏），改用紗布敷料，每日更換。③避免在導管處反復多次加藥或抽血。在輸血、血制品、脂肪乳、白蛋白、及采血后，必須用0.9%NS20ml沖管。④輸液前后用0.9%NS20ml沖管，100u/ml肝素水10ml正壓封管。⑤使用一體化輸液系統(tǒng)，盡量減少導管遠端的附加裝置，各接頭處執(zhí)行嚴格無菌操作。⑥定期更換輸液裝置，1次/d，若輸血或輸?shù)鞍字破泛罅⒓锤鼡Q。⑦若導管脫出，在脫出處固定，不再送入血管。⑧導管留置時間1個月。對ASS評分達3分的患者根據(jù)病情需盡早要拔出中心靜脈導管。

對呼吸機氣管導管的護理：①抬高床頭30～40°，吸痰前給予翻身、扣背，由下向上，由外向內(nèi)，幫助患者提高清除呼吸道分泌物的能力。嚴格無菌操作，吸痰前后均給予純氧2min，先吸氣道內(nèi)的分泌物，再吸口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰過程中動作輕柔，吸痰時間小于15s，注意觀察患者面色、SPO2等生命體征。吸痰后30min鼻飼流質(zhì)，注意注入速度及量。②氣道濕化及溫度管理：濕化器盛滅菌用水，維持吸入氣體溫度在33～35℃范圍，濕度維持在70%？郯90%。③氣囊的管理：氣囊充氣量一般注入空氣5ml左右，氣囊內(nèi)壓為1.56～2.54kPa。目的是防止誤吸或套囊過度充氣繼發(fā)感染。④常規(guī)負壓吸引時，選用密閉系統(tǒng)的吸痰管。⑤常規(guī)負壓吸引后，使用特殊裝置徹底清除殘留分泌物。⑥呼吸機管路集水瓶放在管路最低位并及時排空。⑦每周更換呼吸機管路。

1.3.3評價標準 以繼發(fā)性感染發(fā)生率、感染控制時間及預后作為評價指標。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，對計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，組間均值滿足正態(tài)分布，行t檢驗；不滿足正態(tài)分布，采用秩和檢驗。

2結(jié)果

分別對兩組繼發(fā)性感染發(fā)生率、感染控制時間及預后進行比較，結(jié)果表明兩組在繼發(fā)性感染的種類上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 感染控制時間及預后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

重型顱腦損傷患者因長期昏迷， 全身處于應(yīng)激狀態(tài)和免疫功能抑制狀態(tài)[4]，加之重癥患者在NICU多使用呼吸機輔助呼吸及安置中心靜脈導管監(jiān)測，故極易造成繼發(fā)性感染。而本研究使用ASS 評分是因為 SIRS 在重型顱腦損傷患者中發(fā)生率較高，而 SIRS 是MODS發(fā)生發(fā)展的必然過程[5]。在本研究中，兩組在繼發(fā)性感染發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在感染控制時間及預后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明在重型顱腦損傷繼發(fā)感染患者中嚴格無菌操作和加強護理是控制感染、縮短抗生素使用時間的關(guān)鍵，并可改善預后。

參考文獻：

[1]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et a1.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med，2003，348（16）：1546-1554.

[2] 許毅，孫曉川，劉科，等.CPIS 評分與 ASS 評分對重型顱腦損傷繼發(fā)感染的評估價值，第三軍醫(yī)大學學報，2013.

[3]Guet-Revillet H，Le Monnier A，Breton BS N. Environmental contamination withextended-spectrum b-lactamases； ls there any difference between Escherichia coli and Klebsiella spp [J]. Am J lnfect Control，2012，40 （1） 1-4.

[4]Rogeri PS， Costa Rosa LF. Plasma glutamine concentration in spinal cord injured patients[J].Life Sci， 2005，77（19）：2351-2360.

[5]徐建國 ，潘婭靜，趙 潔.嚴重創(chuàng)傷患者SIRS評分與MODS相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學，2008，37（24），2759-2760.

編輯/王海靜