異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病，近年來，由于諸多原因，異位妊娠發(fā)生率持續(xù)升高，發(fā)生人群逐漸年輕化，要求行保守治療保留生育能力的患者越來越多。甲氨喋呤是抗代謝藥，是有效的葉酸拮抗劑，通過抑制二氫葉酸還原酶抑制核酸代謝來抑制滋養(yǎng)細胞增生，破懷絨毛使胚胎細胞壞死、脫落、吸收。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，抑制孕激素活性，引起蛻膜絨毛變性壞死，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，誘導(dǎo)和促進其凋亡。因此，兩者聯(lián)合用藥效果好，我院2011年1月～2013年12月采用甲氨喋呤單次靜滴加米非司酮口服治療異位妊娠72例取得良好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月確診的異位妊娠72例，年齡20～38歲，均要求再生育，且有藥物保守治療的要求，同時符合保守治療適應(yīng)癥的住院患者.（患者有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道流血；生命體征穩(wěn)定；B超證實宮腔內(nèi)無孕囊，宮旁包塊﹤4cm，盆腔內(nèi)無明顯出血；人絨毛膜促性腺激素<3000miu/ml；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查均正常）。

1.2方法 甲氨喋呤75mg加生理鹽水100ml靜滴。同時予米非司酮50mg空腹口服，12h 1次，共6次。并靜滴抗生素3d預(yù)防感染。7d后如血絨毛膜促性腺激素下降未達50%，繼續(xù)甲氨喋呤75mg加生理鹽水100ml一次靜滴。用藥過程中血人絨毛膜促性腺激素不降或繼續(xù)上升且伴有腹痛加劇或包塊明顯增大，或異位妊娠破裂急性內(nèi)出血者及時手術(shù)。

1.3結(jié)果 72例患者有1例用藥后腹痛加劇，盆腔積液增多，行急診手術(shù)。另有3例用藥后7d，血絨毛膜促性腺激素下降不明顯，不愿繼續(xù)用藥，而行手術(shù)治療。其余68例經(jīng)1～2個療程的甲氨喋呤治療血人絨毛膜促性腺激素均下降至200miu/ml，，或下降。予出院隨訪。

2 觀察與護理

2.1心理護理患者對藥物治療異位妊娠的效果缺乏了解，持懷疑態(tài)度，表現(xiàn)出緊張、焦慮情緒，尤為未生育的年輕患者。護士向患者講述藥物治療的有效性、安全性，使患者樹立信心。患者經(jīng)護士詳細的解釋和介紹后，均以良好的心態(tài)接受治療。

2.2 病情觀察

2.2.1 腹痛及生命體征觀察藥物治療中隨時有輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)導(dǎo)致腹腔大出血的可能。因此，囑患者臥床休息，避免增加腹部壓力，減少異位妊娠破裂的機會。嚴密觀察患者的生命體征及腹部體征的變化，認真傾聽患者的主訴，一旦發(fā)生腹痛加劇，肛門墜脹感、血壓下降、面色蒼白等癥狀，要考慮異位妊娠破裂出血，在報告醫(yī)生的同時要立即建立靜脈通道，積極配合醫(yī)生做好術(shù)前準備。本組1例應(yīng)用甲氨喋呤后第2d出現(xiàn)下腹痛加劇，伴肛門墜脹感，脈搏加速，腹部有明顯的壓痛與反跳痛。當班護士立即建立靜脈通道，報告醫(yī)生，急診行B超檢查顯示盆腔積液增多。立即做好術(shù)前準備，急診手術(shù)治療，術(shù)中確診輸卵管妊娠破裂。

2.2.2 陰道流血觀察胚胎壞死后，體內(nèi)激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素的支持而脫落出血。觀察陰道出血的量、性狀、顏色，注意有無組織物排出，如陰道流血量多級有組織物排出，及時報告醫(yī)生。

2.2.3 血人絨毛膜促性腺素的監(jiān)測：血人絨毛膜促性腺激素測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。在靜滴甲氨喋呤后的第4d和第7d測血人絨毛膜促性腺激素，如血人絨毛膜促性腺激素下降到治療前的50%以上即為有效，可繼續(xù)監(jiān)測。本組25例用藥后7d未下降到治療前的50%。繼續(xù)用甲氨喋呤75mg加生理鹽水100ml一次靜滴。22例7d后復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素下降到治療前的50%。另3例血人絨毛膜促性腺激素下降不到治療前的50%，患者不愿繼續(xù)用藥，要求手術(shù)治療。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)的觀察及護理甲氨喋呤的不良反應(yīng)常見的是口腔及腸道粘膜的損壞及骨髓抑制，米非司酮的不良反應(yīng)為納差、惡心、嘔吐。主要表現(xiàn)為納差、惡心嘔吐、口腔潰瘍、胃炎、腹瀉、便血、白細胞減少、血小板減少及全血細胞下降等。本組患者有20例出現(xiàn)納差、惡心嘔吐，10例出現(xiàn)口腔潰瘍，15例出現(xiàn)輕度的白細胞下降。指導(dǎo)患者多喝水，進清淡飲食后1～2w，不良反應(yīng)均消失。

2.4 出院指導(dǎo)出院后隨訪，出院后每周復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素1次，監(jiān)測至血人絨毛膜促性腺激素降至正常水平；注意休息，保存大便通暢，避免劇烈運動，注意腹痛及陰道流血情況，保存外陰清潔，預(yù)防盆腔感染，禁性生活1個月。需再次妊娠的患者在下次備孕時需做輸卵管通暢檢查[1-3]。

3 小結(jié)

甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮對異位妊娠患者行保守治療，方法簡單，效果好，對機體損傷小，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，保留了生殖器官的完整及生育能力。值得廣泛推廣。在藥物保守治療中嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)指正，做好心理護理，加強藥物不良反應(yīng)的觀察及護理。重視出院指導(dǎo)。

參考文獻：

[1[謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：55.

[2]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：99.

[3]金有豫.藥理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：391.

編輯/蘇小梅