異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床最常見的疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸上升[1]。異位妊娠的治療有手術(shù)和藥物守治療兩種方法，對(duì)于年輕、未生育、懼怕手術(shù)而又有適應(yīng)癥的患者，采用藥物保守治療是一種有效的治療手段[2]，根據(jù)其病程長(zhǎng)短，病情輕重以及患者的生育要求等，臨床醫(yī)生給以不同的治療方法。臨床異位妊娠中的流產(chǎn)型往往因盆腔積血以手術(shù)治療解決，本文就這一類型通過后穹隆穿刺盡量抽出盆腔積血并配合甲氨喋呤保守治療成功治愈218例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2010年10月～2012年10月，臨床診斷異位妊娠患者225例，患者年齡18～42歲，平均（29.3±3.2）歲，停經(jīng)天數(shù)28～67d，平均（42.5±4.3）d。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①有或沒有明顯的停經(jīng)及陰道出血的病史，有不規(guī)則腹痛的病史；②檢測(cè)血清β-HCG升高（我院參考值<3u/l），但低于3000 u/l；③經(jīng)陰道彩色多普勒B超提示附件非均質(zhì)性包塊<4cm，未見明顯胎心，未提示宮角妊娠，子宮直腸陷凹有液性暗區(qū)，甚至髂窩有液性暗區(qū)；④陰道后穹隆穿刺抽出不凝血；⑤診斷性刮宮宮內(nèi)未見妊娠囊，且刮宮后復(fù)查血清β-HCG仍升高或平臺(tái)；⑥生命體征穩(wěn)定；⑦患者知情，愿意選擇該治療方案及承擔(dān)治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3治療方法 患者入院治療前查血清β-HCG，血液分析，血型，尿液分析，肝腎功能，心電圖，胸透，入院后盡快同時(shí)給以診斷性刮宮及陰道后穹隆穿刺，穿刺除用于診斷，盡量抽出盆腔積血。次日復(fù)查血清β-HCG，符合條件者共225例，給以MTX殺胚治療，血清β-HCG<300U/L者25例，用一日療法，根據(jù)50mg/m2體表面積計(jì)算總量，一次肌注給藥，其余用20mg肌注QD，連續(xù)5d，體重偏低（<45Kg）患者可酌情減少藥物總量至80mg；同時(shí)根據(jù)患者情況應(yīng)用抗生素治療3～5d一起停藥。停藥后3d復(fù)查血液分析，肝腎功能及血清β-HCG，以后間隔3d再次復(fù)查血清β-HCG；

1.4出院標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束3d開始復(fù)查，2次血清β-HCG呈進(jìn)行性明顯下降趨勢(shì)可出院，出院后門診隨診，1w復(fù)查血清β-HCG，直至正常，1月復(fù)查B超，禁性生活及盆浴，無(wú)生育要求者注意避孕，有生育要求者3月后行輸卵管通水，初步了解盆腔及輸卵管恢復(fù)情況，避孕半年。

1.5終止治療標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中，患者出現(xiàn)突發(fā)明顯的腹痛加重，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛，可給以持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)過觀察，癥狀逐漸加重；甚至出現(xiàn)平臥狀態(tài)下心率>90次；血壓進(jìn)行性下降趨勢(shì)；患者不愿繼續(xù)保守治療，立即行手術(shù)探查，首選腹腔鏡探查。

1.6療效判定 有效：經(jīng)治療后，門診隨診血清β-HCG降至正常，未行手術(shù)治療；無(wú)效：治療過程中或療程結(jié)束后因病情變化，此次異位妊娠最終以手術(shù)治療結(jié)束。

2結(jié)果

2.1后穹隆穿刺抽出盆腔不凝血2～210ml，平均35ml+10.2ml，穿刺過程中未見患者有特殊不適，穿刺后未見患者出現(xiàn)盆腔感染，腸功能障礙等不良反應(yīng)。用MTX臨床最常見副作用為惡心，食欲下降，其中8例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，其中2例合并輕微腹瀉，未影響療程完整，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例患者停藥1d開始連續(xù)2d發(fā)熱，最高達(dá)39℃，復(fù)查血液分析WBC3.0G/L，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他更嚴(yán)重并發(fā)癥；

2.2治療225例患者，均為一個(gè)療程，有效218例，中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，1例因破裂行手術(shù)，另外6例均為治療過程中腹痛加重，患者主訴較重，但體征不嚴(yán)重中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍為流產(chǎn)型，盆腔積血<500ml；

2.3治療成功患者平均住院日11d，住院費(fèi)用少；出院后門診隨診血清β-HCG降至正常時(shí)間2～5w，平均（3.4±1.1）w。

3討論

3.1異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展和保健意識(shí)的增強(qiáng)，異位妊娠能夠在沒有任何癥狀的情況下得到診斷，診斷得越早，就越能夠盡早地進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)患者帶來(lái)的傷害最小。腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是治療異位妊娠最好的一種方式[3，4]，但它畢竟是一種侵入性的操作，且住院費(fèi)用較高，對(duì)于盆腔包塊不明顯的流產(chǎn)型異位妊娠患者，往往使手術(shù)者陷入兩難的境地，我們?cè)?jīng)通過破壞卵巢黃體的方法來(lái)預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[5]，仍然會(huì)因?yàn)樾g(shù)后血清β-HCG下降緩慢需要加用MTX進(jìn)行補(bǔ)充治療。在這種時(shí)候，腹腔鏡手術(shù)往往只取到清除盆腔積血的作用，有時(shí)甚至造成額外的輸卵管的損傷。

3.2異位妊娠中陰道后穹隆穿刺作為一種確定盆腔積血的診斷方法廣泛應(yīng)用，本文中通過后穹隆穿刺盡量抽出盆腔不凝血，我們需要繼續(xù)研究的是，少量盆腔積血會(huì)否影響盆腔內(nèi)環(huán)境如引起盆腔的粘連從而影響下次的正常妊娠，或增加下次異位妊娠發(fā)生的幾率；血腹癥是否會(huì)增加盆腔感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，能否通過應(yīng)用抗生素或其他方法如中醫(yī)藥等來(lái)預(yù)防它的發(fā)生。

3.3甲氨喋呤（MTX）在異位妊娠的保守殺胚治療中的作用已得到公認(rèn)，它是一種有效的葉酸拮抗劑，通過抑制雙氫葉酸還原酶，而抑制快速增長(zhǎng)細(xì)胞如滋養(yǎng)細(xì)胞增生起到破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。我們的研究還表明對(duì)于體重偏低（<45Kg）患者可酌情減少藥物總量至80mg，在不影響治療效果的同時(shí)可減輕患者的副作用，對(duì)于血清β-HCG<300mIU患者可用一日療法（50mg/m2），進(jìn)一步減輕了患者的痛苦，在有嚴(yán)密隨訪條件的情況下甚至可以門診治療。

3.4本治療方法成功的關(guān)鍵除了患者的實(shí)驗(yàn)室血清β-HCG和B超提示的附件包塊情況外，患者對(duì)疼痛的耐受性，臨床醫(yī)生對(duì)患者盆腔積血量的估計(jì)等也起很重要的作用。異位妊娠流產(chǎn)的患者幾乎都有不同程度的腹痛，但如腹痛不緩解，進(jìn)行性加重，或同時(shí)出現(xiàn)其他心慌、頭昏等應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，如患者對(duì)疼痛耐受性差不宜保守治療，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

3.5異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見疾病之一，后穹隆穿刺抽出不凝血即存在相對(duì)手術(shù)指征，但因患者病情、經(jīng)濟(jì)條件不齊，婚育情況等不同，多數(shù)病情穩(wěn)定的患者不愿意選擇手術(shù)，故對(duì)不同的患者盡量采取最佳治療方案。本方法對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般，已生育，不愿意手術(shù)者尤為適合。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rainer Lehne，Elisabeth Kucer，Stefan Jirecek etal.Ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2000，263：872.

[2]孫曉燕，陳穎，馮偉.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2005，20（4）：466.

[3]Pouly JI.Strategy for treatment of ectopic pregnancy ：conservative treatment in EndoscopicGyneconogists[M].2ndEditionLondon：WSSaudersCompany Ltd，1998：150-158

[4]岳曉燕，周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（3）：149-151.

[5]龔世雄，李力，胡雅君.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中黃體切除臨床價(jià)值初探[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2003（3）：122.

編輯/申磊