摘要：目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中手術(shù)治療技巧減少并發(fā)癥及臨床療效。方法 回顧性分析78例91足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定治療資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～56個月，平均29.3個月，本組病例骨折全部愈合。術(shù)后并發(fā)癥中皮膚延期愈合2例。結(jié)論 術(shù)中使用不接觸技術(shù)，全層縫合切口，規(guī)范操作，減少電刀的使用，有利于減少跟骨手術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：跟骨；關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定；手術(shù)技巧

中圖分類號：R683.41

跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，所有骨折的2.0%，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（ 指距下關(guān)節(jié)） 約占全部跟骨骨折的75.0%。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所致的勞動力暫時(shí)或者永久的喪失給患者和社會帶來經(jīng)濟(jì)-效益的損失[1]。對于波及關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 開放復(fù)位越來越被骨科醫(yī)師采用， 但部分病例手術(shù)傷口皮緣壞死、不愈合、繼發(fā)感染等，一直困擾醫(yī)生，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為14%～27%[2]?；仡櫺苑治?8例跟骨骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這些措施能有效的減少手術(shù)并發(fā)癥，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2006年6月～2013年6月采用跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折共78例91足。男性55例65足，左38，右27；女性23例26足，左14，右12，男∶女為2∶1。年齡13～65歲，平均29.13歲。其中高處墜傷35例，摔傷32例， 車禍13例。78例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者均無大面積皮膚缺損。其中合并腰椎壓縮性骨折11例，骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克3例，骨質(zhì)疏松患者12例，頭胸腹部損傷10例。傷后急診手術(shù)時(shí)間2～19h（平均8.4h）。受傷當(dāng)天腫脹明顯的患者推遲手術(shù)時(shí)間至4～7d（平均5.2d）。所有患者均行跟骨正位、側(cè)位、軸位X線攝片。63例行跟骨CT平掃，其中59例行患側(cè)跟骨三維CT重建。所有患者均在全身情況穩(wěn)定下采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為60～100min，平均75min。內(nèi)固定材料使用為AO鈦合金跟骨鋼板，AO鈦合金跟骨鎖定鋼板，國產(chǎn)天津正天鈦合金跟骨鋼板，國產(chǎn)奧斯曼跟骨鎖定鋼板。

1.2手術(shù)技巧 采用仰臥位或健側(cè)臥位，下肢止血帶控制下手術(shù)，跟股外側(cè)\"L\"形切口的縱向部分起始于外踝上5cm，位外踝與跟腱后緣連線的中點(diǎn)。切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五跖骨基底近側(cè)lcm。盡量將皮膚、皮下組織、筋膜一次切開，避免逐層切開，但是注意不要切斷腓骨長短肌腱，將整塊皮膚、軟組織緊貼跟骨外側(cè)壁作銳性分離向上切剝，禁用電刀電凝，顯露距下后關(guān)節(jié)面的整個后側(cè)和外側(cè)面。用3根克氏針作切口皮瓣\"不接觸\"牽開技術(shù)維持切口的顯露（圖1）。盡可能將腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱保留在皮瓣一并牽開，不需要特意分離。直視下骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面復(fù)位，鋼板預(yù)彎，置于跟股外側(cè)，螺釘固定。術(shù)畢松開止血帶，分別在\"L\"形切口的兩端放置橡皮引流條， 全層縫合傷口，加壓包扎。

注：A.術(shù)中3根克氏針維持切口顯露，B.術(shù)中透視3根克氏針分別置入楔骨、距骨和外踝。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后傷口前2d滲血較多需要及時(shí)換藥，第一次換藥需要輕微擠壓傷口，讓淤血順引流條流出。術(shù)后不做外固定。術(shù)后48h拔除引流物，14d拆線，早期功能鍛煉，完全負(fù)重需攝片復(fù)查，一般為8～12w。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～56個月，平均29.3個月，本組病例術(shù)后皮膚延期愈合2例，無鋼板外露、感染、皮緣壞死病例。跟骨骨折全部愈合。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)間的選擇 暴力所致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常合并嚴(yán)重的軟組織腫脹，稱之為\"足部骨筋膜室綜合征\"[3]。早期手術(shù)時(shí)機(jī)最好在嚴(yán)重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前進(jìn)行，盡力爭取手術(shù)在傷后24h內(nèi)完成[4]。我們根據(jù)具體情況進(jìn)行了急診手術(shù)治療，11例病例取得了良好的效果。延遲手術(shù)一般選擇在傷后4～7d，軟組織腫脹明顯消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)行手術(shù)治療，這樣可降低跟骨骨折開放手術(shù)后軟組織創(chuàng)傷問題的發(fā)生率[5]。通常14d后，跟骨手術(shù)面臨出現(xiàn)更多的軟組織問題，且結(jié)果相對較差[6]。

3.2切口設(shè)計(jì)和止血帶、電刀使用 術(shù)后軟組織并發(fā)癥較高的重要原因是臨床醫(yī)生對術(shù)中保護(hù)足部軟組織的重視程度不夠，操作粗糙[7]。后足的軟組織血液供應(yīng)相對差 ，組織很脆弱，術(shù)中粗暴的牽拉、鉗夾等操作常會造成皮緣壞死。筆者認(rèn)為采用改良外側(cè)\"L\"型入路[8]時(shí)， 拐角處保持圓滑，盡量將皮膚、皮下組織、筋膜一次切開，直達(dá)跟骨外側(cè)表面，避免逐層切開，但是避免切斷腓骨長短肌腱，以尖刀銳性剝離方式將皮瓣從骨膜上掀起是預(yù)防皮瓣壞死的重要方式之一。止血帶是有潛在風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，一方面使術(shù)野清晰利于操作，另一方面下肢缺血時(shí)間過長會影響跟骨皮瓣血運(yùn)，筆者觀察正規(guī)操作止血帶一般不會出現(xiàn)皮瓣壞死和患肢腫脹。術(shù)中一般不使用電刀電凝方式止血，使用雙極電凝方式止血筆者持保留態(tài)度，但是電刀電凝方式對跟骨皮膚血運(yùn)是明顯高風(fēng)險(xiǎn)的影響。

3.3切口“不接觸”牽開技術(shù) 跟骨切口\"不接觸\"牽開技術(shù)以三枚克氏針分別置入楔骨、距骨和外踝，折彎臨時(shí)維持切口的顯露，減少牽拉對血運(yùn)的影響。克氏針選擇為2.0cm為合適，太細(xì)對皮瓣局部應(yīng)力太集中造成血運(yùn)損傷，而且力量不能維持，太粗的克氏針臨時(shí)固定時(shí)對楔骨、距骨和外踝造成不必要的損傷。以縫線懸吊或者組織鉗、拉鉤牽拉皮瓣均有損傷皮瓣潛在的風(fēng)險(xiǎn)，筆者不予主張。

3.4切口引流技術(shù)和換藥 采用全層褥式縫合精確對合皮膚以利傷口愈合牢固，針距0.8～1cm。放置兩根引流片應(yīng)在\"L\"形切口的兩端，避免放置在\"L\"型拐角處，因?yàn)閈"L\"型拐角處皮膚血運(yùn)為最差的地方，經(jīng)常出現(xiàn)皮緣壞死。加壓包扎防止積血預(yù)防感染。敷料不宜太厚，血性滲濕及時(shí)更換，術(shù)后24h換藥2～3次，跟骨術(shù)后出血較多，血性敷料如不及時(shí)更換造成皮膚侵泡，皮緣角質(zhì)層發(fā)白，容易感染。第一次換藥需要擠壓傷口，讓淤血順引流條流出，一般48h后滲血減少，可去除引流。使用高濃度95%的酒精紗布擰干敷蓋傷口，在酒精揮發(fā)的過程中利于傷口保存干燥。本組跟骨骨折患者傷口延期愈合為2例，經(jīng)過換藥后分別為25d、32d愈合拆線，無鋼板外露、感染等并發(fā)癥。

總之，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的原因是多方面[9，10]的，如糖尿病患者肢體末梢神經(jīng)、血管營養(yǎng)障礙不利于傷口愈合，長期使用激素患者骨質(zhì)疏松，傷口抗感染能力差，足部真菌感染等因素，在此不展開討論。根據(jù)回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，通過選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、使用切口\"不接觸\"技術(shù)，全層縫合切口，規(guī)范操作，減少電刀的使用，引流和換藥，注重操作技巧、細(xì)節(jié)，有效地降低了跟骨骨折外側(cè)\"L\"切口術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。

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編輯/哈濤