摘要：目的 保存修復(fù)口腔內(nèi)劈裂造成牙冠縱裂的第一磨牙，采用橡皮圈、結(jié)扎絲、帶環(huán)固定，光固化復(fù)合樹脂封閉裂縫隙后行全冠修復(fù)的治療及效果。方法 劈裂的第一磨牙利用結(jié)扎絲、帶環(huán)固位后做徹底完善的根管治療，光固化復(fù)合樹脂充分封閉劈裂牙折的縫隙，然后做全冠修復(fù)，恢復(fù)其正常形態(tài)及咬頜功能。結(jié)果 通過對(duì)73例治療劈裂后的第一磨牙行全冠修復(fù)后2～5年的追蹤觀察，成功65例，占91%；失敗8例，占9%。結(jié)論 經(jīng)結(jié)扎絲、帶環(huán)固定及徹底完善的根管治療及全冠修復(fù)劈裂的第一磨牙，對(duì)于保持上下頜牙齒正常的排列，維持正確的咬頜關(guān)系以及保證頜面部的正常發(fā)育有重要意義。

關(guān)鍵詞：橡皮圈；結(jié)扎絲；帶環(huán)固定；治療保存縱裂牙冠；全冠修復(fù)

口腔內(nèi)承擔(dān)咀嚼功能的牙主要是磨牙，尤其第一磨牙，是恒牙列最早萌出的牙齒。胚胎3～4個(gè)月左右，其牙胚開始形成，6～7歲萌出于口腔內(nèi)，俗稱\"六齡牙\"，不替換任何乳牙，是口腔中發(fā)育萌出最早、行使功能最長(zhǎng)的恒牙。因?yàn)榈谝荒パ莱惺茴M力最大，是咀嚼活動(dòng)中最主要的功能承力齒，所以，在臨床上，因各種原因常造成其劈裂牙折，尤其是牙冠縱型劈裂。有的是牙冠1/3劈裂的，有的是牙冠1/2劈裂的，甚至是完全劈裂至牙根的，較其以前的第一磨牙劈裂而拔出，保守治療保存其極少。近些年我科以保留劈裂的第一磨牙并以恢復(fù)完整牙冠的近73個(gè)牙齒的保存取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 共計(jì)73個(gè)第一磨牙，男，53例，女，20例；患者年齡35～55歲。牙冠1/2劈裂的62個(gè)，上頜52個(gè)，下頜10個(gè)；牙冠1/3劈裂的13個(gè)，上頜10個(gè)，下頜3個(gè)；劈裂的活髓牙4個(gè)，做過根管治療的51個(gè)，上頜30個(gè)，下頜15個(gè)；行干髓術(shù)治療的18個(gè)，上頜11個(gè)，下頜7個(gè)；深齲充填的6個(gè)，上頜4個(gè)，下頜2個(gè)。臨床癥狀4個(gè)活髓牙遇冷熱疼痛，其余無自發(fā)痛，咀嚼時(shí)疼痛明顯。X線片顯示根尖無陰影及牙槽骨吸收。就診時(shí)間2d以內(nèi)的患者4人，1w～10d的患者48例，10d以上的患者21例。

1.2方法 先用3m橡皮圈套住劈裂的第一磨牙牙冠，片切其近遠(yuǎn)中高點(diǎn)，在患牙冠部最大周徑下方制備出寬1mm，深1mm左右的環(huán)形槽溝，用直徑0.25mm不銹鋼結(jié)扎絲沿牙冠周圍的槽溝固位緊患牙。結(jié)扎絲固位好患牙后取出橡皮圈，接著調(diào)低牙冠lmm左右至無上下咬合接觸為止。然后選擇合適的正畸帶環(huán)粘固在患牙上，此次方法既進(jìn)一步加強(qiáng)了固位的牢固又方便以后的治療操作。檢查所有固位牢固后用細(xì)裂鉆備洞，活髓牙在局麻下一次性去除根髓后常規(guī)根管治療，.封甲醛甲酚1w后作永久性根充。對(duì)未進(jìn)行根管治療的患牙，可先將裂縫隙中的充填材料及異物去盡，用3%雙氧水和0.9%生理鹽水反復(fù)交替沖洗干凈后做常規(guī)根管治療，封甲醛甲酚1w檢查無自覺癥狀后永久性根充。然后用光固化復(fù)合樹脂（可樂麗菲露）充填封閉裂縫隙處，此步驟最為關(guān)鍵，封閉一定要嚴(yán)密，不可遺漏。我科用的可樂麗菲露的邊緣封閉效果良好。治療完成后觀察1個(gè)月，檢查X線片顯示根充良好，根尖區(qū)無陰影，患牙無叩痛無咬合痛表示治療成功，可以拆除帶環(huán)按鑄造全冠或烤瓷冠預(yù)備牙體。牙體預(yù)備時(shí)盡量少磨除固位側(cè)的牙體組織，先磨除結(jié)扎絲以上的牙體，其軸面聚合度不超過II°，以消除倒凹為宜。上面牙體預(yù)備好后，可拆除結(jié)扎絲后預(yù)備下面的牙體。頸部肩臺(tái)應(yīng)預(yù)備齦下，以0.5～lmm寬呈凹形或帶斜面的肩臺(tái)形為好。整個(gè)牙體預(yù)備好后取細(xì)模制作全冠。印模取好后再次選擇合適帶環(huán)暫時(shí)固定預(yù)備好的牙冠，以作臨時(shí)冠使用。此次帶環(huán)的制作要和預(yù)備好的牙體相一致，固位要堅(jiān)固，以防脫落，囑患者勿在患側(cè)咀嚼食物。全冠制作完成后拆除帶環(huán)，試戴冠2w無不適臨床癥狀后，永久性粘固全冠固位修復(fù)。

2結(jié)果

成功：患牙修復(fù)后無疼痛、松動(dòng)，無牙周紅腫，可以咀嚼食物，X線片顯示根充良好，根尖區(qū)及牙槽骨無吸收，用力咀嚼食物稍有不適感。失?。夯佳姥乐苡懈腥?，疼痛，局部有紅腫，牙根尖部有竇道，II°或以上松動(dòng)，不能咀嚼食物，X線片顯示牙槽骨吸收。在對(duì)73例第一磨牙劈裂造成牙冠縱裂的治療全冠修復(fù)后進(jìn)2～5年的追蹤觀察，成功65例，占91%，失敗8例，占9%，治療有效率為96%， 15d以上就診者失敗5例。牙冠1/2劈裂的失敗3例。治療修復(fù)失敗患牙的拔除，囑患者2月后行義齒修復(fù)。對(duì)失敗患牙拔除后觀察到劈裂縫隙處充填封閉不充分，有空隙而導(dǎo)致患牙二次感染而致根尖病變。

3討論

3.1第一磨牙是恒牙列最早萌出的行使功能最長(zhǎng)的牙，其口內(nèi)時(shí)間最長(zhǎng)，磨損較嚴(yán)重，在牙胚的發(fā)育形成過程中，其頜面形成多余條復(fù)雜的裂溝隙的結(jié)構(gòu)薄弱部位，同時(shí)又是應(yīng)力較為集中的區(qū)域，因此受到過大頜力時(shí)容易劈裂。上頜第一磨牙的溝裂多過下頜第一磨牙，受力時(shí)形成劈裂的幾率較下頜第一磨牙大。其次，因第一磨牙在口腔內(nèi)時(shí)間最長(zhǎng)，齲壞率較高，經(jīng)干髓術(shù)、根管治療術(shù)后，因牙髓組織的去除，使牙本質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良，牙質(zhì)變脆，抗應(yīng)力降低，充填后，正常的牙尖高度及角度均發(fā)生了改變，全口牙齒接觸頜力分布不均，易造成劈裂。第一磨牙劈裂的好發(fā)年齡35歲，男多于女，其主要可能是青壯年牙齒的礦化程度高，脆性增大，抗折裂程度下降，該年齡段患者均處于盛年期，咀嚼肌發(fā)達(dá)，咀嚼咬合力大且有喜食堅(jiān)硬食物的嗜好，容易引發(fā)劈裂，且男性的咬肌較女性發(fā)達(dá)，咬頜力大，所以，男性較女性易發(fā)生劈裂。

3.2第一磨牙位于整個(gè)牙弓的中部，成為牙弓的主要支柱，對(duì)于保持上下頜牙齒正常的排列，維持正確的咬合關(guān)系以及保證頜面部的正常發(fā)育都有重要意義。如其因劈裂拔除，則其余原有的生物學(xué)功能喪失，即失去了咀嚼功能，其所負(fù)相關(guān)咀嚼功能由其余牙分擔(dān)，加重了余留牙的負(fù)擔(dān)。同時(shí)造成對(duì)頜的第一磨牙關(guān)系喪失，導(dǎo)致對(duì)頜第一磨牙的伸長(zhǎng)，從而影響到整個(gè)咬合咀嚼功能。如若行固定橋修復(fù)則需第二前磨牙、第二磨牙兩個(gè)健康牙做基牙進(jìn)行制備，甚為可借。第一磨牙的缺失會(huì)導(dǎo)致該部位牙槽骨的吸收萎縮，影響到面容的完整性，導(dǎo)致部分患者的面容缺陷。

3.3治療劈裂的第一磨牙時(shí)，沿牙冠部磨出的溝槽，可穩(wěn)固結(jié)扎絲以防向牙頸部滑落，結(jié)扎絲應(yīng)盡量埋入制備好的槽溝內(nèi)，以方便下一步帶環(huán)的固位。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免引起患牙的疼痛。在結(jié)扎絲固位的基礎(chǔ)上再次粘固帶環(huán)，此步驟較為關(guān)鍵，有利于劈裂牙體的進(jìn)一部收緊、牢固，以方便下一步的治療。劈裂縫隙處的封閉效果，直接關(guān)系到整個(gè)治療的成敗，從對(duì)失敗病例的牙拔除觀察結(jié)果看，劈裂隙封閉的完整性起到重要作用。因此，劈裂處封閉一步的操作一定要到位、完善，其甚為關(guān)鍵。我科應(yīng)用的可樂麗菲露光固化復(fù)合樹脂邊緣封閉效果較好。還有取模后再次粘固帶環(huán)于預(yù)備好的牙體上起到臨時(shí)冠的作用，既方便操作，固位效果也好。另外就是患者就診的時(shí)間，1w內(nèi)就診的效果最好，治療成功率高，8例失敗病例，5例因就診時(shí)間在15d以上患牙繼發(fā)牙周病變而造成失敗。其次，牙冠1/2劈裂以上甚至到牙根的第一磨牙，預(yù)后效果較差。從失敗病例拔出的牙觀察到因劈裂較深，根分叉處充填不到位，有菌斑聚集，造成失敗。筆者認(rèn)為，保護(hù)第一磨牙應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)年輕恒牙深窩溝隙做到早期封閉，以免發(fā)生窩溝齲而損傷牙體。對(duì)劈裂可能性較大的牙齒，如大面積充填、有隱裂存在、有異常咬合、I類II類備洞不當(dāng)磨除過多的牙體組織都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性處理，如全冠修復(fù)，以盡早保存第一磨牙。

3.4以前認(rèn)為劈裂的第一磨牙波及髓底時(shí)常引起牙髓、牙周聯(lián)合病變，治療困難，大多數(shù)以拔除告終。有報(bào)道經(jīng)各種保守治療該類患牙得以繼續(xù)行使功能。現(xiàn)我科行完善的鋼絲結(jié)扎及帶環(huán)固位治療后，限制了劈裂牙的活動(dòng)，去除了機(jī)械刺激裂隙處的異物，減輕了炎癥反應(yīng)。粘接封閉后使牙體恢復(fù)了正常解剖形態(tài)及位置，增加了抗壓強(qiáng)度，減小了微滲漏，使得牙周組織能夠修復(fù)損傷的組織。全冠修復(fù)后，恢復(fù)了正常的形態(tài)及咬領(lǐng)，咀嚼時(shí)可以分散領(lǐng)力于整個(gè)牙體，完全可以行使正常咀嚼功能。為患者更多的保留第一磨牙，恢復(fù)正常的咬合及領(lǐng)面部形態(tài)，避免了拔牙及義齒修復(fù)等一系列問題。

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編輯/許言