摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)性和臨床治療方法的選擇及效果。方法 對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠94例患者在靜脈麻醉下實(shí)行負(fù)壓吸引術(shù)，采用超導(dǎo)無痛可視人流術(shù)，通過比較，觀察流產(chǎn)的結(jié)果、疼痛程度、宮頸松弛情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 人工流產(chǎn)完成較為滿意，無1例發(fā)生子宮穿孔及漏吸，人流不全3例，術(shù)中出血較多有3例，1例合并畸形住院在宮腔鏡下手術(shù)治愈出院。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮的變化增加了人流手術(shù)的操作難度，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險(xiǎn)的妊娠類型，因此應(yīng)早期診斷，并選擇超導(dǎo)無痛可視人流下診斷CSP，避免盲目吸宮造成大出血。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；人工流產(chǎn)；超導(dǎo)無痛可視人流術(shù)；子宮疤痕處妊娠

近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)率的上升，疤痕子宮日益增多，疤痕子宮避孕失敗要求人工流產(chǎn)者也相應(yīng)增多。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕的存在、血管和神經(jīng)的損傷以及與周圍的粘連等，有可能使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化，給人工流產(chǎn)帶來了不少的困難和問題，且剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠 （CSP） 發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。 因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)方法的選擇日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。我院自 2014年1月～3月年因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行人工流產(chǎn)94例，現(xiàn)將手術(shù)情況分析探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2014年1月～3月剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠行人工流產(chǎn)94例， 其中前次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)分娩的間隔時(shí)間<1年12例 （12.78%），1～2年30例（31.91%），>2年52例（49.32%）。停經(jīng)天數(shù)40～68d。術(shù)前均經(jīng)婦科檢查、B超檢查確診為宮內(nèi)早孕，白帶常規(guī)檢查正常，無明顯人工流產(chǎn)禁忌證。心電圖和血常規(guī)檢查正常。

1.2方法 我院均采用在靜脈麻醉下行負(fù)壓吸引術(shù)，在專業(yè)麻師監(jiān)測下用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉，用量為 2.0～2.5mg/kg， 必要時(shí)術(shù)中給予追加丙泊酚。個(gè)別宮頸發(fā)育不良的給利多卡因封閉宮頸。

2 結(jié)果

人工流產(chǎn)完成較為滿意，無1例發(fā)生子宮穿孔及漏吸，流產(chǎn)后殘留有3例，均在B超引導(dǎo)下再次進(jìn)行清宮術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)正常。術(shù)中出血較多有3例，經(jīng)過宮頸注射催產(chǎn)素、口服米索前列醇等加強(qiáng)宮縮處理后緩解。 而另外1例合并子宮畸形收住院在宮腔鏡下手術(shù)痊愈出院。

3 討論

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是1年內(nèi)妊娠屬于高危妊娠范疇，剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗的早期妊娠女性，多數(shù)孕產(chǎn)婦未進(jìn)入產(chǎn)程就行剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致宮頸多未曾擴(kuò)張。并且，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕組織處肌纖維斷裂、無彈性，是子宮的薄弱處，會(huì)造成手術(shù)損傷、切口愈合不良或術(shù)后粘連等問題，甚至?xí)鹱訉m形態(tài)傾屈度有不同程度的改變。此外，由于受術(shù)者精神壓力大，宮頸口多較緊，擴(kuò)張困難，容易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、宮頸損傷，人流綜合癥增加，而且宮口緊帶來操作上的困難，易致流產(chǎn)不全，出血過多[2]。這些因素增加了人流手術(shù)的操作難度，更易造成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[3]。

3.2目前而言，藥物流產(chǎn)是疤痕子宮早期妊娠適應(yīng)癥之一，但與人工流產(chǎn)相比存在完全流產(chǎn)率低及術(shù)中出血量多、時(shí)間長的弊端。而普通人流術(shù)又常因子宮下段高低不平的手術(shù)疤痕彈性差，易造成局部損傷，甚至子宮穿孔，部分患者子宮與腹壁粘連使宮頸位置改變導(dǎo)致暴露困難，或使子宮過度前傾前屈導(dǎo)致吸管難以達(dá)到宮底及兩側(cè)宮角，易造成漏吸， 給患者身心造成不良影響。

此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險(xiǎn)的妊娠類型，是指孕囊、絨毛或胚胎著床于既往切口疤痕上剖宮產(chǎn)疤痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠是指此部位的妊娠，目前眾多學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠為異位妊娠。目前剖宮產(chǎn)后人工流產(chǎn)的方式包括人工流產(chǎn)術(shù)（吸宮術(shù)和鉗夾術(shù)）和藥物流產(chǎn)；一旦確診剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠，則應(yīng)殺滅胚胎，排出妊娠囊，盡量保留患者生育功能，而盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁用。常因誤診為宮內(nèi)孕行人流術(shù)時(shí)引發(fā)致命性大出血，既往曾有文獻(xiàn)[4]報(bào)道子宮切除率高達(dá) 100%。

3.3操作要點(diǎn) 擴(kuò)宮器連號(hào)常規(guī)擴(kuò)張宮頸至比所選吸管大半號(hào)，子宮較軟者可在宮頸注射縮宮素10U，將吸管沿子宮后壁輕輕放入宮腔達(dá)宮底后退出0.5～1cm，以400mmHg的負(fù)壓行吸宮術(shù)。術(shù)時(shí)從子宮左側(cè)壁按順時(shí)針方向輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，迅速找到胚胎著床處，將胚胎組織吸凈，最后降低負(fù)壓（以不超過300mmHg為宜）輕輕吸引子宮前壁疤痕處胚胎組織，此時(shí)動(dòng)作宜輕巧，不能讓吸管頭與疤痕組織摩擦，應(yīng)盡量在1～2次內(nèi)吸完組織，切忌反復(fù)多次進(jìn)入宮腔，以免引起疤痕處破裂及宮頸管損傷，必要時(shí)可用小號(hào)刮匙輕輕搔刮宮腔，以防殘留。目前有微型吸管可用于停經(jīng)<49d的患者，其損傷小。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮的變化增加了人流手術(shù)的操作難度，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險(xiǎn)的妊娠類型，因此應(yīng)早期診斷，并選擇超導(dǎo)無痛可視人流下診斷CSP，避免盲目吸宮造成大出血。此外，普通人流術(shù)和超導(dǎo)無痛可視人流術(shù)各有其特點(diǎn)，臨床上可根據(jù)具體情況，如醫(yī)院條件、患者意愿和病情輕重來選擇適合的方法。

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編輯/哈濤