摘要：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為髖部疾患的主要治療手段[1]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率高，同時(shí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后也存在假體脫位或松動(dòng)、感染、疼痛等并發(fā)癥，尤其是術(shù)后感染應(yīng)引起大家注意，做好積極預(yù)防工作[2]。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；手術(shù)中；感染危險(xiǎn)因素；護(hù)理進(jìn)展

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的各種并發(fā)癥中，手術(shù)部位感染是術(shù)后感染中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率0.1%～1%[3]，手術(shù)部位感染一旦發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)失敗，不僅給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)軀體痛苦及心理創(chuàng)傷，有研究表明手術(shù)部位感染細(xì)菌的來(lái)源主要有以下幾個(gè)方面，其中來(lái)自于手術(shù)室空氣占5%、來(lái)自于手術(shù)器械占10%、來(lái)自于手術(shù)人員占35%、來(lái)自于患者皮膚50%，因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中感染因素的預(yù)防必須給予高度重視，對(duì)預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，抓好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理3個(gè)環(huán)節(jié)極其重要[4]。本文主要論述人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展。

1手術(shù)全程潛在的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

1.1手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)室層流凈化系統(tǒng)未按標(biāo)準(zhǔn)定期更換過(guò)濾網(wǎng)，未定期清潔排風(fēng)口，使空氣污染。人員流動(dòng)、設(shè)備的移動(dòng)及門的開關(guān)，使手術(shù)室空氣中菌落數(shù)量增加[5]。

1.2參加手術(shù)人員的手，是外科感染的主要細(xì)菌傳染媒介。保持手部衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，手衛(wèi)生質(zhì)量直接影響著醫(yī)院感染的預(yù)防可控制。醫(yī)務(wù)人員外科洗手不正確，術(shù)中手套破損，就可能造成感染。

1.3患者自身原因，患者自身免疫力低下。

1.4肛門及外陰皮膚不清潔、備皮時(shí)劃痕、泌尿生殖器感染、手術(shù)部位皮膚清潔不到位均可導(dǎo)致切口感染。

1.5手術(shù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

1.6手術(shù)器械、敷料消毒滅菌不到位，特別是骨科外來(lái)器械的清洗、消毒、包裝不規(guī)范，影響消毒滅菌效果，一次性物品拆包方法不當(dāng)?shù)染赡苁且鹗中g(shù)室感染的原因。

1.7手術(shù)室保潔人員未作系統(tǒng)培訓(xùn)，清潔工作不徹底，消毒劑配制方法不正確，手術(shù)后污物分類不清，垃圾未作分類處理。

2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中感染危險(xiǎn)因素預(yù)防

2.1手術(shù)人員著裝管理，參加手術(shù)人員必須戴一次性全封閉雙層帽子、口罩，帽緣遮蓋完頭發(fā)、眉毛、雙耳，口罩遮蓋上至鼻梁，下至下頜。

2.2手術(shù)間管理

2.2.1重視人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)間的環(huán)境準(zhǔn)備，在凈化手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前1 d將手術(shù)所需物品、器械、藥品等準(zhǔn)備好，減少因物品需要頻繁進(jìn)出手術(shù)間[6]手術(shù)前1 h開啟運(yùn)行潔凈系統(tǒng)，手術(shù)開始后，手術(shù)間大門關(guān)閉自動(dòng)，開啟手動(dòng)，盡量保持術(shù)室正壓通氣[7]。

2.2.2器械臺(tái)盡量在層流罩正下方間擺放，暫時(shí)不用的器械用無(wú)菌單遮蓋。

2.2.3器械人員與無(wú)菌臺(tái)之間、參觀人員與手術(shù)人員之間的距離不得<50 cm。

2.3手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用無(wú)菌小毛巾及手術(shù)巾遮蓋外陰，遇骶尾部有褥瘡者，用一次性手術(shù)巾完全覆蓋，徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚污染，用沾有滅菌皮膚消毒液小毛巾擦拭手術(shù)切口處皮膚后再進(jìn)行常規(guī)消毒。

2.4鋪無(wú)菌巾，盡可能用一次性滅菌無(wú)紡布，選用一次性無(wú)紡布鋪巾代替?zhèn)鹘y(tǒng)的棉布鋪巾，防滲漏效果較好，可在手術(shù)野和可能的微生物來(lái)源之間形成保護(hù)屏障，靠頭側(cè)用有齒卵圓鉗將孔巾兩端鉗夾懸掛在輸液鉤上，使麻醉觀察區(qū)與手術(shù)區(qū)之間形成隔斷。

2.5手術(shù)人員管理 ，參加手術(shù)人員不能超5人，手術(shù)間總?cè)藬?shù)不能超10人，參觀人員在手術(shù)開始前站在室內(nèi)門旁，不得隨意走動(dòng)，不得靠近手術(shù)臺(tái)及手術(shù)人員[7]，手術(shù)開始后若外出，不得再次進(jìn)入手術(shù)間；外來(lái)器械公司人員每臺(tái)次僅限一人跟臺(tái)，其他隨行人員在走廊等候；標(biāo)本采集人員守候于走廊，經(jīng)巡回護(hù)士允許方可進(jìn)入手術(shù)間采集標(biāo)本。

2.6所有假體放置在手術(shù)間門外，需要時(shí)再將需要的假體攜入手術(shù)間。

2.7術(shù)中配合 對(duì)器械、巡回護(hù)士選擇經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士擔(dān)任，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)過(guò)程注意控制溫濕度，沖洗液加溫至37℃。

3人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中感染危險(xiǎn)因素護(hù)理進(jìn)展

3.1術(shù)前對(duì)患者充分進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備能將感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低。由于目前我院還沒(méi)有對(duì)患者在術(shù)前使用抗菌皂洗澡，故在患者入手術(shù)室后根據(jù)AORN的推薦，先用葡萄糖酸洗必泰對(duì)手術(shù)切口及周圍進(jìn)行擦拭以去除手術(shù)區(qū)皮膚上的污垢和暫駐菌，降低常駐菌數(shù)目并抑制其再生，然后再進(jìn)行手術(shù)部位皮膚消毒。

3.2選用一次性無(wú)紡布鋪巾代替?zhèn)鹘y(tǒng)的棉布鋪巾，可在手術(shù)野和可能的微生物來(lái)源之間形成保護(hù)屏障。

3.3手術(shù)切口使用薄膜承保護(hù)，傳統(tǒng)薄膜在手術(shù)過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果切緣處薄膜發(fā)生了起邊，其術(shù)后感染率是不起邊者的6倍，采用3 M含碘手術(shù)薄膜，含碘手術(shù)薄膜能提供無(wú)菌表面，并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中提供持續(xù)的抗菌活性，良好的薄膜粘性能起到更可靠的屏障作用，防止微生物移行。

3.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，嚴(yán)格的手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最重要的方法之一。有研究發(fā)現(xiàn)巡回護(hù)士在手術(shù)間工作前、工作30 min、1 h、2 h、手術(shù)結(jié)束后，手衛(wèi)生合格率分別任93%、64%、48%、32%、39%。如果巡回護(hù)士進(jìn)行操作前的洗手依從性差，那么在進(jìn)行各種操作過(guò)程中就容易將受傷的病原菌傳播給患者。故手術(shù)人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦法的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行外科手術(shù)消毒，外科手消毒效果直接影響到手術(shù)切口尤其是無(wú)菌切口的愈合。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，建議臺(tái)上手術(shù)人員采用無(wú)接觸法戴雙層手套，上假體時(shí)或手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4 h，術(shù)者更換無(wú)菌手套，避免細(xì)菌的滋生病損關(guān)節(jié)拆除后更換手套，保證手術(shù)組成員手的安全性，避免手套破裂增加切口感染危險(xiǎn)手術(shù)人員 有手部皮膚感染或上呼吸道感染者不宜參加此類手術(shù)。

3.5圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的正確使用，預(yù)防性用藥[8]，臨床實(shí)踐證明，圍術(shù)期靜脈抗生素的廣泛使用，能夠極大地降低圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]，術(shù)30 min～2 h，或抹嘴開始時(shí)合理地、預(yù)防性地使用抗菌藥物，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，能有效地降低SSI發(fā)生率。故手術(shù)室護(hù)士要嚴(yán)格掌握圍術(shù)期抗生素的使用時(shí)機(jī)，術(shù)中如需追加用藥時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生。

3.6術(shù)中注意保暖，低體溫可直接損害免疫功能或溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，加重傷口組織缺氧，引起傷口感染。采用綜合保溫措施，干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.7手術(shù)應(yīng)安排在百級(jí)潔凈手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)室術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格消毒， 手術(shù)進(jìn)行中空氣細(xì)菌主要來(lái)源于人體散發(fā)、物體表面浮塵起動(dòng)、各類布類敷料散發(fā)以及房間門的頻繁開關(guān)等，人員活動(dòng)量大可使空氣含菌量增加，術(shù)中關(guān)閉手術(shù)間大門，嚴(yán)格控制手術(shù)間人員 的數(shù)量和流動(dòng)，手術(shù)間門外懸掛關(guān)節(jié)置換手術(shù)謝絕參觀，其他與手術(shù)無(wú)關(guān)人員一律禁止入內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)人員應(yīng)盡量避免 不必要的動(dòng)作，盡可能減小動(dòng)作幅度，以免增加感染機(jī)會(huì)[10]。

3.8加強(qiáng)對(duì)外來(lái)植入器械的管理，衛(wèi)生部新頒布的《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求，消毒供應(yīng)中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯系統(tǒng)[11]，為了保障手術(shù)室器械安全使用及患者手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，我院于2010年7月將手術(shù)室器械納入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中管理。在尚未引進(jìn)條形碼追溯系統(tǒng)的現(xiàn)狀下，于2010年5月起對(duì)手術(shù)室器械回收、分類、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)、發(fā)放環(huán)節(jié)，建立手工標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量追溯記錄，實(shí)施手術(shù)器械全程質(zhì)量追溯管理，。外來(lái)骨科由專業(yè)的人員進(jìn)行洗檢查包裝和滅菌，避免了以往器械清洗不徹底，甚至有血痂的現(xiàn)象，保證了外來(lái)器械的洗滌及滅菌質(zhì)量，降低了醫(yī)院感染率[12]，器械使用后交供應(yīng)室清洗、消毒后供應(yīng)商方可取回。

4討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的各種并發(fā)癥中，感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的、災(zāi)難性的并發(fā)癥。手術(shù)室充分利用無(wú)菌技術(shù)，注重手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、做好手術(shù)室的空氣凈化環(huán)節(jié)的管理、使用一次性手術(shù)巾、規(guī)范骨科外來(lái)器械及一次性植入物管理、術(shù)者提高手術(shù)技術(shù)水平盡量選擇自己熟悉的手術(shù)器械、手術(shù)室護(hù)士配合熟練默契等環(huán)境管理，能有效減少因術(shù)中污染導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率發(fā)生，但骨科手術(shù)租債器械在多家醫(yī)院流動(dòng)，器械不能提前送到消毒供應(yīng)室清洗，由于時(shí)間緊張，導(dǎo)致清洗不徹底、滅菌后真空干燥不完全而易導(dǎo)致滅菌失敗，加之大部分醫(yī)院沒(méi)有建立二級(jí)庫(kù)，一次性植入物也在多家醫(yī)院流動(dòng)，導(dǎo)致外包裝污染，也增加了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂亮，王福生，盧敏，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（6）：1334-1335.

[2]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：474-476.

[3]馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（13）：968.

[4]賴雅文.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行感染預(yù)防和臨床護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（7）：242574.

[5]王輝，周國(guó)清，楊凌輝.醫(yī)院感染預(yù)防與控制[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：64.

[6]劉越康，泰興.預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的手術(shù)室護(hù)理措施[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10（2）：24.

[7]黃行芝，劉慶，楊春.醫(yī)院護(hù)理管理手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：46-147

[8] 張偉濱，欒晨光，郝平，等.頭孢拉定預(yù)防骨科無(wú)菌手術(shù)后感染[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，20（9）：552.

[9]巴洛克（美）.人工髖膝關(guān)節(jié)置換：AAOS進(jìn)修教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：462 463.

[10]王芳.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全期感染控制的方法與措施[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，3：39-40.

[11]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2009.

[12]陳衛(wèi)珍.手術(shù)外來(lái)器械的質(zhì)量安全管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（6）：123.

編輯/肖慧