摘要：產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦最常見的一種致死因素，是全世界產(chǎn)婦死亡的最常見原因，在我國產(chǎn)婦死亡原因中占首位。產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最主要原因， 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%[1]。早期及時有效的治療可預防和控制產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦死亡率，故本文收集近幾年國內外治療產(chǎn)后出血的文獻進行綜述如下。

關鍵詞：產(chǎn)后出血；臨床治療；進展

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24h內的失血量≥500ml，在剖宮產(chǎn)時失血量≥1000ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，同時也是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。有報道稱：全球每年約有50萬名孕產(chǎn)婦死亡，最常見的一種致死因素為產(chǎn)后出血，占25%[1，2]。產(chǎn)后出血未及時予以救治，產(chǎn)婦會因持續(xù)失血而致不同程度貧血，甚至發(fā)生失血性休克、多器官功能衰竭及死亡，臨床危害極大?，F(xiàn)將近幾年來產(chǎn)后出血的臨床治療進展綜述如下。

1 藥物治療

1.1縮宮素 臨床應用縮宮素使產(chǎn)婦子宮平滑肌出現(xiàn)選擇性興奮效果，進而增強宮縮?？s宮素見效較快，通常情況下給藥3～5min后即可見效[3]；縮宮素作用的時間相對較短，約為20～30min。與子宮頸相比，縮宮素作用于子宮體的效果更強，其效果確切，簡便易行，且較少不良反應，安全性較高，價格也相對較低，是產(chǎn)后出血臨床救治中應用較為廣泛的一類藥物[4-5]。

縮宮素給藥方法較多，有靜脈注射給藥、肌肉注射、宮頸注射以及宮壁注射給藥等幾種。因子宮組織縮宮素受體位點有一定的飽和度，當縮宮素劑量超過其飽和度時，過剩的縮宮素反而會引起血管擴張、血壓下降，因此，縮宮素的劑量24h內不宜超過60IU。縮宮素的半衰期大約為1～6min，非常短，停藥后，宮縮的作用消失較快。臨床在應用時縮宮素選擇聯(lián)合用藥方案，與益母草注射液肌注聯(lián)合應用時，對于產(chǎn)后出血起到預防效果[6]。

1.2益母草注射液 在《本草綱目》的記載中，益母草被稱為血家之圣藥，具有行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血的特點?，F(xiàn)代對于益母草的藥理研究表明，其成分含有生物堿、阿魏酸、二萜、黃酮類、揮發(fā)油以及多糖等多種化學成分，可以起到興奮子宮、抗血栓、抗炎鎮(zhèn)痛、利尿、抗誘變等效果，且其作用強度隨用量的加大而增強[7～8]。王玉霞、何紅梅對分娩產(chǎn)婦分3組實施益母草注射液肌注聯(lián)合縮宮素、單純益母草注射液肌注和單純使用縮宮素對比，結果顯示，前兩組的產(chǎn)后出血量均比單純使用縮宮素者明顯減少，且無明顯不良反應[9～10]。

1.3前列腺素類藥

1.3.1米索前列醇 米索前列醇為前列腺E1衍生物中的一種，經(jīng)口服給藥能夠快速吸收，在15min可達到藥物濃度峰值，且子宮收縮力可隨著藥物劑量的增加而增加。相比于縮宮素，米索前列醇縮宮效果更強，半衰期長達30～40min，可通過舌下、肛門或者陰道給藥，通過黏膜吸收，因此避免了肝臟首過效應[12]；局部用藥方式也有效降低了胃腸道產(chǎn)生的藥物相關不良反應率。除此之外，米索前列醇和縮宮素二者增強子宮收縮的藥物作用機制迥異。研究[11]表明，一部分對于縮宮素缺乏敏感性的產(chǎn)婦接受米索前列醇治療后可有效增強子宮收縮，從而控制出血。

1.3.2卡前列甲酯栓 卡前列甲酯栓是合成的前列腺素PGF2α的衍生物，而PGF2α是引起子宮收縮的強力誘導劑，在產(chǎn)婦產(chǎn)后會迅速減少，故而卡前列甲酯栓可以作用于子宮平滑肌，使其興奮、加強子宮平滑肌收縮，達到產(chǎn)后出血預防目的[12]。該藥具有陰道、直腸給藥或舌下含服等多種給藥途徑，且具有吸收速度快等優(yōu)勢。多個實驗研究均肯定了卡前列甲酯栓在產(chǎn)后出血治療中的療效[13～14]。也有研究報道，卡前列甲栓酯陰道內置藥，可直接到達作用部位，血中濃度低，對心血管、胃腸道系統(tǒng)影響小。

1.3.3卡前列素氨丁三醇注射液 卡前列素氨丁三醇注射液屬于長效催產(chǎn)素受體激動劑，內部包含天然前列腺素F2a的 （15S）-15甲基衍生物[17]。相比于傳統(tǒng)一線藥物，該注射液具有較長的半衰期、較強的生物活性以及較少的藥物用量，所致藥物不良反應較輕，宮縮作用強而持久，因其價格昂貴，一般在子宮按摩、使用縮宮素、米索前列醇治療均無效時使用，可以肌注或子宮壁注射0.25mg，可間隔15min重復使用，總量不超過2mg，是在子宮收縮乏力導致嚴重產(chǎn)后出血的臨床治療用藥中首選的一種[16]。

2 適宜技術

2.1物理治療

2.1.1按摩子宮法 陰道分娩胎盤娩出后用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：戴無菌手套的一手置于陰道，握拳置于陰道前穹窿部，頂住子宮前壁，另一手置于腹壁，手掌用力按壓子宮的后壁，兩手緊壓子宮有節(jié)律地按摩。如剖宮產(chǎn)時，雙手直接握住子宮底部及體部并壓緊。按摩子宮的方法操作快捷、簡便，聯(lián)合使用宮縮劑多能很快使子宮收縮功能恢復而止血。

2.1.2宮腔壓迫填塞

2.1.2.1宮腔紗條填塞法 該方法適用于子宮下段收縮差、胎盤植入、前置胎盤等引起的經(jīng)按摩子宮及藥物治療無效的患者。方法為助手在腹部固定子宮，術者持卵圓鉗將無菌生理鹽水侵潤紗布自宮底由內向外緊密填塞宮腔，壓迫止血。24h后取出紗條，取紗條前建立靜脈通道并靜滴縮宮素。研究表明[17]，宮腔填塞紗條治療產(chǎn)后出血簡單操作，療效顯著，可以杜絕出血過多，從而使子宮能保留。

2.1.2.2宮腔球囊壓迫止血法 Bakri球囊是一個充填液體的球囊，其有兩種置入方式，包括經(jīng)陰道置入和子宮切口置入。方法為先將球囊部分充滿，保持、調整位置，然后縫合子宮，再將球囊充盈。并且需要根據(jù)子宮容積、宮頸擴張程度等決定充盈球囊的生理鹽水用量。以置入后控制產(chǎn)后出血認為手術成功。球囊置入的患者要應用抗生素及行導尿管導尿，且最長置入時間不應超過24h，滿12h后，先放出50%生理鹽水，如無出血，12h后取出球囊，利于當再次出血時，可重新充盈球囊[18]。

2.2手術治療

2.2.1改良B-Lynch縫合法 該術式具體操作如下：在產(chǎn)婦子宮托出腹腔，然后以雙手緩緩擠壓，若此種情況下子宮基本停止出血，則提示實施改良縫合術具有較大可能性。沿子宮切口下緣2cm處，取可吸收線于左側中外1/3交界處進針，再從切口上緣對應的部位出針，繼而穿過肌層以及漿膜層，沿宮體中部至宮底方向垂直褥式縫合，確保深入肌層，然后沿子宮底作垂直褥式縫合，與宮角距離保持為3cm，在出針后應繞過宮底，確保縫線延及子宮后壁；取宮體前壁與后壁中部對應區(qū)域至宮頸方向作垂直縫合，出針后取與子宮下段切口水平對應部位縫合一針（自左至右），進針部位約為中外交界1/3處；右半部后壁至前壁的縫合同上述，但二者方向相反。所有縫合操作均不應刺穿蛻膜層，助手用雙手將產(chǎn)婦子宮作縱向擠壓，然后保持緩慢動作拉緊縫線兩端并打結，確保子宮表現(xiàn)為縱向壓縮狀，子宮外觀表現(xiàn)為被兩條縱向背帶劃分為三部分，又稱為\"子宮背帶式縫合術\"[19～20]。觀察產(chǎn)婦子宮是否存在出血癥狀，在基本停止出血或者未見出血的情況下可對子宮切口做常規(guī)縫合處理并作關腹處理。

2.2.2盆腔動脈血管結扎術 盆腔血管結扎法包括結扎子宮動脈法和髂內動脈結扎法。通常結扎子宮動脈止血成功率達80%，加行髂內動脈結扎止血成功率達100%。此法適用于經(jīng)子宮壓迫縫合術無效的嚴重出血，希望能保留子宮的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)時容易實行。但單獨運用雙髂內動脈結扎術，據(jù)相關臨床報道其成功率僅為42%，且該技術操作難度較高。故鄭敏云[20]對77例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦分組進行雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合子宮補丁縫合術治療和B-lynch縫合術治療，結果發(fā)現(xiàn)前者從術中出血量、止血的時間、到術后2h及24h出血量皆明顯比后者減少。

2.2.3動脈栓塞治療 動脈栓塞治療是指在醫(yī)學影像設備支持并引導，在子宮動脈或髂內動脈前干內置入可塑介入導管。將栓塞物明膠海綿顆粒沿出血動脈末梢充塞，繼而延及主干，使整個動脈管腔閉鎖，使出血量降低。作為一種中效栓塞物質，明膠海綿栓塞劑具有可溶性，通常情況下2～3w內會逐步被機體吸收，從而確保血管復通；且不會影響毛細血管床以及毛細血管前動脈，避免子宮、膀胱以及直腸壞死的情況。適用于對胎盤植入等引發(fā)的經(jīng)各種保守治療無效的難治性或嚴重產(chǎn)后出血的治療，但它技術復雜，需特殊設備，需放射科協(xié)助手術，費用高昂。

2.2.4子宮切除術 子宮切除術在用各種保守治療方法均無效時使用，產(chǎn)婦繼續(xù)多量出血，危及生命，為挽救患者生命，需適時切除子宮，首選手術時間短、操作簡單的子宮次全切除術。對于子宮下段、宮頸或陰道穹窿出血伴有嚴重感染、DIC等情況者，必須行全子宮切除術。

3 結語

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見也是最危險的并發(fā)癥，防治產(chǎn)后出血，尤其是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，治療上遵循先簡單、后復雜、先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則，一般為：①按摩子宮；②縮宮素；③益母草注射液；④前列腺素（米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液）；⑤宮腔填塞壓迫（填塞紗條或球囊壓迫）；⑥子宮底壓迫縫合（改良B-Lynch縫合法）；⑦盆腔血管結扎；⑧子宮動脈栓塞；⑨子宮切除。處理過程要對產(chǎn)婦的出血量及醫(yī)院的實際情況來選擇合適的治療方案，把握搶救時機，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的病死率。

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編輯/哈濤