摘要：目的 探討氨溴索氧驅(qū)動(dòng)持續(xù)氣道濕化在重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后預(yù)防和降低肺部感染的臨床效果。方法 將80例重度顱腦損傷（GCS≤6～8分）氣管切開(kāi)患者隨機(jī)分為兩組。觀察組40例用氧氣驅(qū)動(dòng)+0.45%鹽水+鹽酸氨溴索15 mg持續(xù)微泵濕化氣道；對(duì)照組40例用0.45%鹽水持續(xù)氣道濕化，氨溴索30 mg+0.9%鹽水20 mL霧化吸入濕化氣道，兩組分別于氣管切開(kāi)時(shí)與氣管切開(kāi)后1、5、9、14 d和21 d取痰液細(xì)菌培養(yǎng)、血?dú)夥治?、血白?xì)胞及胸部X線攝片情況。結(jié)果 觀察組痰液稀釋度、痰培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)、肺部感染發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 采用氧驅(qū)動(dòng)鹽酸氨溴索持續(xù)氣道濕化用于重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后能更好地保持呼吸道通暢，維持最佳氧合，降低肺部感染的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：氨溴索；重型顱腦損傷；氣管切開(kāi)；氧氣驅(qū)動(dòng)；氣道濕化

人工氣道的管理已是ICU護(hù)士面臨的重大問(wèn)題，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸。傳統(tǒng)氣道濕化液僅注重于氣道濕化，而忽視了氣道濕化中藥物的局部治療作用。因此采用正確的氣道濕化方法及濕化液可起到稀釋痰液、保持呼吸道通暢，消炎抗菌，有效預(yù)防和降低肺部感染的作用。我科自2012年4月～2013年12月對(duì)80例重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后采用氧氣驅(qū)動(dòng)加0.45%鹽水加鹽酸氨溴索15 mg微量泵持續(xù)氣道濕化，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年4月～2013年12月收入神經(jīng)外科ICU重度顱腦損傷（GLS3～8分）行氣管切開(kāi)的患者80例，按隨機(jī)分為兩組，在常規(guī)應(yīng)用脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療的基礎(chǔ)上，兩組氣管切開(kāi)后即給予氣道濕化。觀察組40例患者，其中男28例，女12例；年齡12～73歲，平均（43.56±12.36）歲。對(duì)照組40例患者，其中男26例，女14例；年齡14～75歲，平均（42.8±11.2）歲。原發(fā)病為：車禍傷32例，高空墜落傷18例，急性硬膜外血腫及嚴(yán)重腦挫裂傷手術(shù)治療10例，復(fù)合傷12例，彌漫性軸索損傷及腦干丘腦損傷保守治療8例。全部入選病例均排除突發(fā)性呼吸道感染及慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。氣管切開(kāi)持續(xù)時(shí)間6～48 d，平均13.6 d。兩組在年齡、性別、原發(fā)病比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1氣道濕化方法對(duì)照組 使用50 mL注射器抽吸0.45%氯化鈉50 mL以微量注射泵接去針頭的頭皮針持續(xù)氣道濕化，速度為2～5 mL/h，或視痰液粘稠度調(diào)速，將鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉20 mL霧化吸入，2次/d，15～20 min/次鹽酸氨溴索總量60 mg/d。用藥至患者堵管后停藥。觀察組：采用50ml注射器抽吸0.45%氯化鈉50 mL+鹽酸氨溴索15 mg，注射器乳頭連接微量泵延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管末端接一次性三通管，一孔接氧氣導(dǎo)管，氧氣流量為3～4 mL，另一孔接去針頭的頭皮針，將頭皮針插入氣管套管內(nèi)約4～6 cm，用微量注射泵恒速推注濕化液，氧氣的壓力將勻速推進(jìn)濕化液形成較均勻、細(xì)小的液珠，從而將濕化液吸入人工氣道，速度為2～5 mL/h，或視痰液粘稠度調(diào)速，鹽酸氨溴索總量60 mg/d。用藥至患者堵管后停藥。

1.2.2標(biāo)本采集及培養(yǎng)方法 利用北京現(xiàn)代沃爾經(jīng)貿(mào)有限公司生產(chǎn)的OPTIMedical型血?dú)夥治鰞x及血?dú)夥治鲈嚰埐杉瘎?dòng)脈血監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)；利用南京逢源醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性吸痰管經(jīng)氣管切開(kāi)口向下深至氣管隆突處吸出痰液置于細(xì)菌培養(yǎng)瓶中，立即送細(xì)菌室行細(xì)菌培養(yǎng)。血標(biāo)本和以上兩項(xiàng)均分別于氣管切開(kāi)時(shí)、氣管切開(kāi)后1、5、9、14和21d留取標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)，取其均值。肺部感染情況由主管醫(yī)生于第5 d、第10 d行胸部X線摂片，根據(jù)其結(jié)果確診。

1.2.3判斷標(biāo)準(zhǔn)痰液粘稠的辨別[1] Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；Ⅱ度（中度粘稠）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度：（重度粘稠）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁常有大量痰液且不易被水沖凈。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組濕化過(guò)程中對(duì)濕化液細(xì)菌培養(yǎng)情況對(duì)兩組各14例使用中微量泵注射器內(nèi)剩余濕化液1 d、5 d、9 d、14 d、21 d、3 2d、48 d抽樣進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果觀察組中均無(wú)菌生長(zhǎng)，對(duì)照組中細(xì)菌陽(yáng)性為9例。

2.2兩組患者氣道濕化后痰液粘稠度及PaO2、SaO2比較，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者氣道濕化后痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

2.4兩組患者氣道濕化后療效比較，見(jiàn)表3。

3討論

人工氣道建立后氣道管理是降低肺部感染，保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。重型顱腦損傷患者由于意識(shí)障礙，傷后頻發(fā)嘔吐，咳嗽和吞咽功能降低或消失，痰液及嘔吐物返流入氣管內(nèi)，容易造成氣道堵塞或窒息，加重腦缺氧而危及生命，而早期氣管切開(kāi)，可以減少呼吸道的一段死腔，減少呼吸做功，從而減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)，維持適當(dāng)肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能。而氣管切開(kāi)后由于氣管、支氣管黏膜屏障作用破壞和濕化過(guò)濾作用降低，極易導(dǎo)致甚至加重肺部感染，CravenDE等報(bào)道下呼吸道感染率隨氣道濕化程度的降低而增加，所以嚴(yán)格有效安全地氣道管理往往是搶救成功的關(guān)鍵之一，研究說(shuō)明氨溴索有明顯的鎮(zhèn)咳作用，且對(duì)組胺所誘發(fā)的氣道平滑肌收縮作用更明顯[2]。本組研究結(jié)果表明，兩組患者氣管切開(kāi)氣道濕化后，觀察組痰液粘稠度、痰液活菌陽(yáng)性例數(shù)、肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均P<0.05）提示氨溴索氣道內(nèi)直接給藥可使痰液稀釋更容易促進(jìn)痰液排除，其抗炎作用使肺部感染的發(fā)生明顯降低。

研究顯示濕化過(guò)程中濕化液容易產(chǎn)生細(xì)菌污染，對(duì)14例使用中微量泵注射器內(nèi)剩余濕化液抽樣進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌陽(yáng)性為9例。而超聲霧化雖然藥液隨吸入氣體形成微粒進(jìn)入氣道接近生理狀態(tài)，但在霧化過(guò)程中容易出現(xiàn)濕化過(guò)度，刺激性嗆咳從而影響患者的氧合及療效[3]。觀察組采用氧氣驅(qū)動(dòng)加0.45鹽水加氨溴索持續(xù)氣道濕化法，以微量泵定量恒速持續(xù)給藥，并利用三通管連接氧氣通道和泵管通道，使兩管并一，處于密封狀態(tài)，同時(shí)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，利用氧流造成的負(fù)壓直接將液滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液緩慢而均勻地進(jìn)入氣道深部。符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要，降低了痰液粘稠度，使痰液易咳出或吸出，避免痰栓，刺激性嗆咳等引起血氧飽和度下降，心率加快，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，而加重病情；同時(shí)又有氧療作用，使吸入氣體中的氧濃度明顯提高，改善氧合。從表1中可看出觀察組氧合狀態(tài)明顯高于對(duì)照組，濕化效果優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在氣管切開(kāi)后氣道管理中，采用氧氣驅(qū)動(dòng)加0.45鹽水加氨溴索持續(xù)氣道濕化能將患者的氣道分泌物引流更為通暢，以維持適當(dāng)肺泡通氣和氧合，有效地預(yù)防和降低了肺部感染率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了氣道濕化的安全性和有效性，從而維護(hù)正常的呼吸功能，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高危重患者的救治成功率。

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編輯/肖慧