摘要：目的 探究神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的連續(xù)神經(jīng)阻滯在骨科下肢手術(shù)中應(yīng)用的效果與安全性。方法 對150例下肢手術(shù)患者，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，行腰叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯，觀察不同時間患者心率、血壓變化和麻醉效果以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 患者在連續(xù)神經(jīng)阻滯前后的心率、血壓變化比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；8例患者出現(xiàn)阻滯問題，予以少量咪達(dá)唑侖及芬太尼后可順利完成手術(shù)；未出現(xiàn)失敗病例。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯可推廣應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)的臨床麻醉中。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)刺激儀；連續(xù)神經(jīng)阻滯；骨科下肢手術(shù)

我院骨科在2013～2014年，對150例下肢手術(shù)患者（手術(shù)切口位于股骨干中段以下）實施神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的連續(xù)神經(jīng)阻滯的報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者為2013～2014年我院骨科下肢手術(shù)患者共計150例，所有患者均不具有腰叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯禁忌證；其中男性85例，女性65例，年齡20～75歲，ASAI-III級。

1.2儀器與藥品 神經(jīng)刺激儀（StimuplexHNS11，德國BRAUN公司）：刺激頻率2 Hz，脈沖時間0.1 ms，初始電流1 mA；刺激針（20G絕緣針、45 mm）；麻醉藥物：均為1%利多卡因及0.5%羅哌卡因；芬太尼、咪達(dá)唑侖注射液。

1.3方法 行坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者的心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等指標(biāo)，1%利多卡因局部浸潤麻醉；開放靜脈，根據(jù)患者病情，予以少量芬太尼和咪達(dá)唑侖行麻醉誘導(dǎo)并密切觀察患者呼吸情況；常規(guī)消毒、鋪單后開始麻醉操作；當(dāng)閾電流位于0.25 mA左右出現(xiàn)肌肉收縮效應(yīng)時，表明刺激針頭成功接近該神經(jīng)，回抽無血后注入局部麻藥即可。

1.3.1腰叢神經(jīng)阻滯 取患者患肢向上側(cè)臥，屈膝收腹后，以髂嵴最高點連線與脊柱棘突連線交點為準(zhǔn)，向阻滯外側(cè)5 cm處作為穿刺點；以1%利多卡因完成局部下組織浸潤；將刺激針與神經(jīng)刺激儀相連，設(shè)定初始電流為1 mA；輕緩垂直進針接觸第四腰椎橫突，徐緩?fù)酸樤傧蝾^端進針至滑過橫突，若清晰股四頭肌顫搐表明針尖已緊鄰神經(jīng)；逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現(xiàn)肌顫情況，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和15 mL 0.5%羅哌卡因。

1.3.2坐骨神經(jīng)阻滯 取患者患肢向上側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)彎曲約30°、膝關(guān)節(jié)彎約90°后，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點為基點，垂直向下3～4 cm處作為穿刺點；穿刺部位經(jīng)消毒措施和局部麻醉后，將刺激針與神經(jīng)刺激儀相連，設(shè)定初始電流為1 mA；輕緩垂直進針約4～8 cm，以出現(xiàn)腓腸肌顫搐，伴有足部跖曲或腳趾背曲為準(zhǔn)；若逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現(xiàn)肌顫情況，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%羅哌卡因。觀察到肌顫現(xiàn)象消失后，置入導(dǎo)管12 cm左右；冷溫度實驗測試坐骨神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺是否減退，以確定坐骨神經(jīng)置管位置準(zhǔn)確與否；確定無誤后連接麻醉泵，麻醉泵配方為：1%利多卡因和0.5%羅哌卡因共計300 mL，于手術(shù)結(jié)束前30 min開啟麻醉泵，設(shè)置麻醉泵負(fù)荷劑量5 mL，輸注速度5 mL/H，單次給藥劑量5ml，鎖定時間30 min，術(shù)后定時隨訪并查看有無導(dǎo)管脫落、穿刺區(qū)域有無感染或出血現(xiàn)象。

1.3.3股神經(jīng)阻滯：取患者仰臥、患肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾后，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位股神經(jīng)及股動脈等股神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)；以腹股溝韌帶下方2 cm、股動脈外側(cè)2 cm出作為穿刺點；以1%利多卡因行穿刺部位表面麻醉；將刺激針與神經(jīng)刺激儀相連，刺激針平行于股動脈，以向頭端30°方向進針，進針深度3 cm左右；以出現(xiàn)股直肌明顯收縮、膝蓋向上跳動為準(zhǔn)（髕骨舞蹈癥）為準(zhǔn)；若逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現(xiàn)骨神經(jīng)陽性刺激反應(yīng)，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%羅哌卡因。陽性刺激反應(yīng)消失后，置入導(dǎo)管12 cm左右；冷溫度實驗測試坐骨神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺是否減退，以確定坐骨神經(jīng)置管位置準(zhǔn)確與否；確定無誤后連接麻醉泵，麻醉泵配方為：1%利多卡因和0.5%羅哌卡因共計300 mL，于手術(shù)結(jié)束前30 min開啟麻醉泵，設(shè)置麻醉泵負(fù)荷劑量5 mL，輸注速度5 mL/h，單次給藥劑量5 mL，鎖定時間30 min，術(shù)后定時隨訪并查看有無導(dǎo)管脫落、穿刺區(qū)域有無感染或出血現(xiàn)象。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)Excel整理并采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。結(jié)果以（x±s） 表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結(jié)果

患者在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯前后各觀察時間點血壓、心率、變化統(tǒng)計，見表1。本組患者阻滯順利、麻醉效果良好，未出現(xiàn)失敗病例且患者生命特征平穩(wěn)，無并發(fā)癥現(xiàn)象。未使用血管活性藥物。其中8例患者因止血帶反應(yīng)術(shù)產(chǎn)生不適感，予以0.05～0.1 mg咪達(dá)唑侖及芬太尼靜脈注射后順利完成手術(shù)。

3討論

神經(jīng)刺激儀行引導(dǎo)腰叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯時，刺激儀產(chǎn)生單個刺激波，并通過刺激針針尖端的電流刺激周圍神經(jīng)干（部），誘發(fā)該神經(jīng)的運動分支所支配的肌肉顫動，達(dá)到準(zhǔn)確定位。

本組研究結(jié)果表明：患者在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉前后各觀察時間點血壓、心率、變化差異比較不具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P>0.05），且患者阻滯順利、麻醉效果良好，未出現(xiàn)失敗病例、無并發(fā)癥現(xiàn)象。其原因之一是腰叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯屬于局部范圍用藥，因阻滯范圍有限產(chǎn)生循環(huán)干擾小、穩(wěn)定血流流變的效用；其二是羅哌卡因（作用：運動與感覺分離阻滯、內(nèi)在縮血管活性）與利多卡因（作用：減少神經(jīng)阻滯起效時長）的聯(lián)合注射，具有維持時間長、毒副作用低的優(yōu)點，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重、體質(zhì)等情況不同予以分別。

本組研究中，8例患者出現(xiàn)阻滯問題（止血帶反應(yīng)），因神經(jīng)阻滯過程中藥物擴散不均、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等阻滯不全導(dǎo)致，后予以少量咪達(dá)唑侖及芬太尼靜脈注射至順利完成手術(shù)。因此，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)連續(xù)神經(jīng)阻滯臨床使用時，①可在阻滯操作前對患者使用鎮(zhèn)靜藥物以使其保持清醒，減少患者肌群收縮的不適感，方便其余操作的順利完成；②當(dāng)神經(jīng)刺激儀電流減小至0.2～0.3 mA時，如仍出現(xiàn)肌群收縮現(xiàn)象，表明此時刺激針針尖已緊貼目標(biāo)神經(jīng)，此時立即給藥具有起效快、阻滯好、損傷低的效用。

與傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉相比，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯具有引導(dǎo)簡單、定位精確、操作安全的優(yōu)點，未影響患者腹腔與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、排尿功能與胃腸道功能，適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌患者的下肢手術(shù)中；與傳統(tǒng)全身麻醉相比，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯患者手術(shù)期間始終保持清醒狀態(tài)，利于神經(jīng)（意識）判斷與術(shù)后鎮(zhèn)痛，且有助于防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和保障患者術(shù)后活動能力。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯，具有定位精確、引導(dǎo)簡單、操作安全、效果可靠的優(yōu)點，患者阻滯順利、不易產(chǎn)生神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)失敗病例且患者生命特征平穩(wěn)（血流流變穩(wěn)定等），無并發(fā)癥現(xiàn)象，適合廣泛應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)中。

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編輯/肖慧