摘要：目的 探討精細(xì)化管理在聯(lián)合瓣膜心臟手術(shù)護(hù)理配合中的應(yīng)用效果。方法 將精細(xì)化管理貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合。結(jié)果 手術(shù)順利完成。結(jié)論 將精細(xì)化管理應(yīng)用于聯(lián)合瓣膜心臟手術(shù)護(hù)理配合中，能使護(hù)士工作準(zhǔn)備更到位，提高工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)護(hù)理配合有序、高效、安全。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；聯(lián)合瓣膜手術(shù)；手術(shù)護(hù)理

精細(xì)化管理的特征可以用精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)四個(gè)字來(lái)概括。精是做精，精益求精；追求最好。準(zhǔn)是準(zhǔn)確的信息與決策，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)與計(jì)量；準(zhǔn)確的時(shí)間銜接和正確的工作方法。細(xì)是工作細(xì)化、管理細(xì)化，特別是執(zhí)行細(xì)化。嚴(yán)是嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度[1]。

聯(lián)合瓣膜疾病又稱多瓣膜心臟手術(shù)，是指兩個(gè)或兩個(gè)以上心臟瓣膜發(fā)生病理?yè)p壞的心臟疾病[2]。此類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，配合要求高，我們?cè)谠械淖o(hù)理配合基礎(chǔ)上，采取一系列精細(xì)化管理措施，為患者提供全面、全程、規(guī)范的護(hù)理配合。現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下

1臨床資料

本組患者21例，男3例，女18例，年齡20～67歲，平均年齡45歲。其中主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換術(shù)9例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+室間隔缺損1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房粘液瘤切除術(shù)1例。全組均采用胸骨正中切口低溫全麻體外循環(huán)直視下手術(shù)，有2例患者因復(fù)跳困難需重新插腔靜脈管道延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間后順利脫離體外循環(huán)機(jī)器，其余病例均手術(shù)順利完成。

2術(shù)前準(zhǔn)備的精細(xì)化管理

2.1術(shù)前訪視巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，由于患者長(zhǎng)期受疾病困擾，以及對(duì)手術(shù)方式和疾病知識(shí)的缺乏，往往會(huì)產(chǎn)生緊張恐懼心理。手術(shù)室護(hù)士以親切、和藹的態(tài)度與患者交談，用簡(jiǎn)潔易懂語(yǔ)言向患者介紹手術(shù)方法，通過(guò)手術(shù)成功的患友事例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。術(shù)晨由巡回護(hù)士將患者接到手術(shù)間，減少患者陌生無(wú)助感，使患者感覺(jué)到被重視和關(guān)心。手術(shù)間播放輕柔音樂(lè)，分散患者注意力，減輕焦慮情緒。

2.2參加手術(shù)前討論。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生組、麻醉醫(yī)生、麻醉灌注師、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者手術(shù)方案討論，了解手術(shù)麻醉方案，提前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外情況能做到忙而不亂， 提高配合質(zhì)量，有效縮短手術(shù)時(shí)間。

2.3除常規(guī)心臟手術(shù)器械外，還有準(zhǔn)備各種類、各型號(hào)瓣膜、測(cè)瓣器、試瓣器、各種瓣膜線、臨時(shí)起搏導(dǎo)線等。手術(shù)室護(hù)士提前檢查各項(xiàng)儀器性能是否良好，將手術(shù)儀器安放在合適位置

3巡回配合的精細(xì)化管理

3.1麻醉配合

3.1.1麻醉誘導(dǎo)應(yīng)緩慢，密切觀察生命體征的變化，以防發(fā)生低血壓，引起心跳驟停；保持適當(dāng)?shù)男穆剩蛐膭?dòng)過(guò)速，使狹窄患者心排量下降，引起缺氧；心動(dòng)過(guò)緩，使關(guān)閉不全患者增加心臟反流，降低舒張壓而使冠脈血供減少。備多巴胺1mg/ml、多巴酚丁胺0.2mg/ml，分別用注射器吸取后備用。

3.1.2出入量管理：準(zhǔn)確記錄循環(huán)前、中、后出入量，作為補(bǔ)液輸血量的依據(jù)，注意輸液速度，防止引起左心衰。

3.2體位管理

3.2.1患者對(duì)體位的改變十分敏感，護(hù)士在過(guò)床、更換體位時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，防止血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生驟然變化。

3.2.2術(shù)前在手術(shù)床墊啫喱墊，患者頭部墊頭圈，抬高足跟，胸骨后墊小枕抬高胸廓，利于術(shù)野暴露，各種管道、線路用棉墊包裹襯墊，防止壓傷皮膚

3.2.3進(jìn)行二尖瓣探查時(shí)，將手術(shù)床往左側(cè)傾斜20～30°，利于病變二尖瓣暴露

3.2.4關(guān)閉心臟切口前搖低床頭30°，充分排盡心臟內(nèi)空氣，防止氣體跑進(jìn)腦血管引起腦栓塞

3.3術(shù)中特殊藥物使用管理

3.3.1心臟手術(shù)需使用的藥物很多，巡回護(hù)士要掌握各種藥物的藥理作用和使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)；操作過(guò)程中要盡量做到現(xiàn)配先用，要注意觀察使用藥物后不良反應(yīng)。

3.3.2劈開(kāi)胸骨后給予肝素3mg/kg，注射前要向醫(yī)生報(bào)患者體重和使用藥量并經(jīng)雙人核對(duì)，注射10min后抽動(dòng)脈血測(cè)ACT，ACT>480s可以進(jìn)行插管體循環(huán)轉(zhuǎn)流

3.3.3魚(yú)精蛋白使用 魚(yú)精蛋白作為一種異體蛋白，是魚(yú)精蛋白拮抗劑，某些患者使用后會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克，引起毛細(xì)血管漏綜合征。推注時(shí)速度要慢，密切觀察血壓的變化，出現(xiàn)血壓下降時(shí)增加血容量，必要時(shí)使用鈣劑

3.3.4正確應(yīng)用抑肽酶 為了減少術(shù)中出血，常規(guī)切皮前給予靜脈注射抑肽酶100單位和在建立體外循環(huán)后給予100單位加入預(yù)充液中。抑肽酶是一種異體蛋白，具有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)，所以在注射時(shí)要嚴(yán)格控制速度，密切觀察皮膚、尿液、血壓、心率的變化。

3.4心臟復(fù)跳困難配合 根據(jù)情況使用血管活性藥物和正性肌力藥物支持循環(huán)。如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等，分別用50ml注射器吸好后裝上微泵備用。出現(xiàn)室顫時(shí)進(jìn)行電擊除顫，同時(shí)注射利多卡因或心臟表面噴淋利多卡因，長(zhǎng)時(shí)間細(xì)顫或除顫2次以上未成功復(fù)跳者使用胺碘酮，常規(guī)負(fù)荷劑量75mg，并維持5～10ug/（kg.min）微泵注射

4洗手護(hù)士配合的精細(xì)化管理

4.1各種管道的管理 本院使用的是科威公司的管道，洗手護(hù)士提前洗手上臺(tái)，將體循機(jī)組臺(tái)上使用管道整理好，按使用的先后順序擺放，檢查插管與體循機(jī)組管道所需接頭的型號(hào)。

4.2對(duì)插管和管道做改良 由于左心引流插管的管芯是塑料制品，可塑性差，不能滿足術(shù)者要求，我們用氣管導(dǎo)管的無(wú)菌管芯代替塑料管芯，可以滿足術(shù)者對(duì)插管的各種角度；將一次性輸血器在墨菲氏滴管下剪斷后裝上通氣管的針頭，在心臟排氣時(shí)一端接主動(dòng)脈灌注針排氣口，針頭端扎到下腔靜脈連接管進(jìn)行排氣，可以使排氣簡(jiǎn)單、方便、有效。

4.3風(fēng)濕性心臟病患者心肌比較脆，容易撕裂滲血，提前備好帶氈片的滌綸線做心臟切口、房間隔的牽引線和用于心臟表面縫合止血，可以避免心肌表面撕裂和針孔滲血。

4.4主動(dòng)脈、上下腔靜脈、左心引流管、灌注針用3-0滌綸縫線做荷包縫合，每條荷包縫線用膠管索緊，左心引流管、下腔靜脈由于部位較深，膠管長(zhǎng)度較其它膠管長(zhǎng)些，便于醫(yī)生操作；插管前將所有的插管管道遞術(shù)者檢查。

4.5術(shù)中沖洗液溫度的要求 在肝素化結(jié)束后，用37～40℃生理鹽水沖洗術(shù)野，各手術(shù)醫(yī)生清洗手套的血凝塊；切除病變瓣膜后，大量冰鹽水沖洗心室腔，防止腦血管拴塞物形成，手術(shù)醫(yī)生打結(jié)前用水球?qū)⑵涫痔状驖瘢奖悴僮?；?fù)跳后心臟表面滲血用80℃左右的生理鹽水紗布覆蓋，達(dá)到止血效果；術(shù)野用37～40℃生理鹽水沖洗干凈。

4.6做好意外情況配合，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)撤離體外循環(huán)后心率減慢，血壓低，有低心排出量綜合征傾向者，做好安裝心臟臨時(shí)起搏器或重建體外循環(huán)輔助循環(huán)的準(zhǔn)備

5體會(huì)

5.1聯(lián)合瓣膜手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，加重了心肌缺血及再灌注損傷，是術(shù)后低心排和死亡的主要原因。將精細(xì)化管理的理念貫穿在整個(gè)手術(shù)配合過(guò)程，手術(shù)室護(hù)士在臺(tái)上、臺(tái)下仔細(xì)、認(rèn)真、有計(jì)劃的做好每件事，可以有效的縮短手術(shù)時(shí)間，降低心肌損傷程度，促進(jìn)心臟復(fù)跳。

5.2經(jīng)過(guò)精細(xì)化管理，洗手護(hù)士能提前熟悉手術(shù)方案，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)突發(fā)事件做到忙而不亂，準(zhǔn)確及時(shí)地配合，縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間

5.3心臟手術(shù)室一個(gè)緊張復(fù)雜的過(guò)程，護(hù)理人員需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，果斷的判斷力，嫻熟的配合技巧和良好的醫(yī)護(hù)溝通技能，才能促進(jìn)手術(shù)獲得成功

參考文獻(xiàn)：

[1]李淑艷，章一華.消毒供應(yīng)中心無(wú)菌器械包的精細(xì)化管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（8B）：38-40.

[2]蘇潔，程蕊，楊秀玲，等.聯(lián)合瓣膜疾病患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4B）：57-58.

編輯/孫杰