摘要：目的 本文主要介紹救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的體會(huì)。方法 對(duì)我院2012年2月～2013年2月共56例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）致呼吸衰竭患者，應(yīng)用機(jī)械通氣及臨床綜合治療。結(jié)果 搶救成功53例，因搶救無(wú)效等原因致死亡3例，搶救成功率為：94.6%。結(jié)論 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭患者，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確的建立人工氣道并正確使用呼吸機(jī)輔助通氣，保證足夠的氧供，監(jiān)測(cè)好患者生命體征及氧飽和度，合理應(yīng)用阿托品，戊已奎醚，解磷定，血液凈化等綜合治療措施，才能有效提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；機(jī)械通氣；呼吸衰竭

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）占農(nóng)藥中毒的70%～80%，筆者所在區(qū)域?yàn)榘不毡辈?，?jīng)濟(jì)相對(duì)落后，多數(shù)農(nóng)藥中毒患者為口服中毒，經(jīng)口服中毒者病情來(lái)勢(shì)兇猛、進(jìn)展迅速，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者早期即可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹，迅速導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，主要是由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒直接或間接地抑制了呼吸中樞，并使呼吸肌上N受體失敏，出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，另有機(jī)磷農(nóng)藥可使腺體分泌增加，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，在大量持續(xù)應(yīng)用抗膽堿藥物阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定，血液凈化等綜合治療的基礎(chǔ)上，保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，應(yīng)用機(jī)械通氣，維持呼吸功能，保證足夠氧 療[1]，往往是搶救成功的關(guān)鍵。我院2011年2月～2013年2月共有52例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極綜合治療的同時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)支持治療，其療效滿意，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組52例均為上呼吸機(jī)患者，男24例，女28例，年齡16～80歲。對(duì)照組12例，均為因經(jīng)濟(jì)原因或患者年齡較大，家人拒絕上呼吸機(jī)患者，兩組均為口服中毒有機(jī)磷農(nóng)藥，服毒量50～400 mL，就診時(shí)間為30 min～2 h，入院測(cè)膽堿酯酶在200單位以下（正常值：5000～10000），均為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療 ①全部患者均入住急診重癥監(jiān)護(hù)室后即給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)心電，無(wú)創(chuàng)血壓，經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率等參數(shù)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，觀察神志，瞳孔，測(cè)T，R，BP，Q1 H，并查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血測(cè)試，膽堿酯酶測(cè)定等檢查。②患者住院后，先給予足量阿托品靜脈注射后，多為10 mg，QH，達(dá)\"阿托品化\"后，改肌肉注射戊已奎醚維持\"阿托品化\"?；颊咧卸? d內(nèi)靜脈注射膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定1.0，Q6 H[2]。③由于患者多在飽餐后口服農(nóng)藥和胃部的生理性皺褶，很難一次性徹底洗凈胃部，故患者常需留置胃管，并持續(xù)胃腸減壓，并用溫水4～6 h一次間斷反復(fù)洗胃，以達(dá)到徹底清除胃內(nèi)毒物的目的，一般洗5次至胃液澄清無(wú)味。④大量輸液促排、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及保護(hù)重要臟器等治療。

1.2.2機(jī)械通氣應(yīng)用指征 ①意識(shí)障礙；②口唇紫紺；③呼吸停止或呼吸節(jié)律變化，出現(xiàn)呼吸淺慢微弱或張口點(diǎn)頭樣呼吸；④呼吸頻率>35次/min，吸氧時(shí)血氧飽和度<90%，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，⑤口腔及鼻腔出現(xiàn)大量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺大量濕啰音[6]。方法：對(duì)出現(xiàn)上述任何一種情況，應(yīng)立即果斷行經(jīng)口氣管插管，深度為距門齒23 cm，管徑為7.5 mm，經(jīng)氣管插管內(nèi)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，然后給予呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)用模式，同步間歇指令模式（SIMV），潮氣量6～12 mL/Kg，呼吸頻率14～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，觸發(fā)靈敏度2～4 L/min，吸入氧濃度（FiO2）開始為100%，后隨著患者氧飽和度上升，漸下調(diào)至40%。撤機(jī)條件：①神志轉(zhuǎn)清或譫妄狀態(tài)。②自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，呼吸頻率<25次/min。③咳嗽、吞咽反射，抬頭有力。④吸入氧濃度在35%以下，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，停機(jī)觀察10 h以上穩(wěn)定后，給予拔管。

2治療結(jié)果

本組56例患者，搶救成功53例，呼吸機(jī)應(yīng)用24 h～7 d。另2例雖經(jīng)搶救，患者自主呼吸恢復(fù)，神志由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，在2～3 d家屬由于患者年齡較大（>70歲）伴有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)濟(jì)原因堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，另1例為治療6 d出現(xiàn)痰栓堵塞氣管插管，出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇后，出現(xiàn)缺血缺氧腦病，家屬要求放棄治療，后在隨訪中得知3例患者均死亡，對(duì)照組12例患者，無(wú)一幸免，均死于呼吸衰竭。

3臨床討論

3.1發(fā)生機(jī)制 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是中毒患者中危害極大，死亡率極高的一種疾病。過去，我院對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用內(nèi)科分上中下3旬收住治療，多采用清潔洗胃，早期足量使用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑，補(bǔ)液，堿性藥物，防治感染、并發(fā)癥，利尿促進(jìn)排泄，輸新鮮血等方法[3]，對(duì)于輕、中度中毒及個(gè)別重度中毒者療效較好，但對(duì)于一些重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸肌麻痹的患者療效不佳，死亡率幾乎為100%。而在2009年我院急救中心成立中毒中心后，對(duì)中毒患者集中救治，尤其對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭患者及早行氣管插管、氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，結(jié)合常規(guī)綜合治療，大大降低了死亡率。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要死亡原因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭[1]?；颊咧卸竞?，因膽堿酯酶（ChE）與有機(jī)磷農(nóng)藥結(jié)合，使其活性受到抑制，不能水解乙酰膽堿（Ach）。呼吸肌神經(jīng)肌肉接頭處大量Ach堆積而使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)先興奮后抑制現(xiàn)象，最終引起呼吸肌麻痹，其中膈肌最為敏感，此為周圍性呼吸衰竭。腦內(nèi)乙酰膽堿蓄積直接使中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸間傳導(dǎo)阻滯，抑制大腦皮層、間腦、延髓和脊髓呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭，此為中樞性。此外，支氣管平滑肌痙攣導(dǎo)致呼吸道阻力增加，阻礙通氣，氣道內(nèi)分泌物增加出現(xiàn)肺水腫，導(dǎo)致氣血交換障礙，均可加重呼吸功能受損。中毒早期出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸停止，主要由于中樞累積的乙酰膽堿作用于呼吸中樞所致，當(dāng)出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停時(shí)，可適當(dāng)給予呼吸興奮劑，若效果不佳，應(yīng)立即建立人工氣道，并予以機(jī)械輔助通氣。當(dāng)中毒后期出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）時(shí)，呼吸興奮劑無(wú)效，主要借助呼吸機(jī)維持呼吸功能。應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣原理，能夠有效減少肺內(nèi)滲出，減輕肺水腫，必要時(shí)可加呼氣末正壓（PEEP），一般為3～5 cm水柱，對(duì)呼吸肌麻痹者，能夠有效減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，增加氧供、降低氧耗[5]。若撤機(jī)過程中，患者再次出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)高度警惕中間綜合征的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)不良，肺部感染等并發(fā)癥的存在，應(yīng)及時(shí)給予糾正，符合氣管切開的患者，及時(shí)行氣管切開.

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭往往是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的首要原因，一旦患者出現(xiàn)呼吸衰竭，將迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情迅速惡化，危及生命，給予的抗毒藥物也不能迅速達(dá)到其作用部位，影響療效，另血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也無(wú)法行血液凈化治療。因此，維持患者的呼吸循環(huán)功能不僅是救治患者的首要措施，也是抗毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)，更為患者行血液凈化治療贏得時(shí)間。

對(duì)于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，在呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，及時(shí)行血液凈化治療也是救治的重要環(huán)節(jié)，本文討論的病例，均予以血液凈化治療，包括血液灌流術(shù)和血漿置換術(shù)，一般在中毒前3 d，行血液灌流術(shù)1次/d，持續(xù)2.5 h/次，灌流量達(dá)18000 mL，第4 d行血漿置換術(shù)，每次置換的廢血漿量達(dá)2200 mL，直至患者膽堿酯酶上升至1500單位以上，血液灌流術(shù)可有效清除血液中的毒素，而血漿置換可有效清除血漿中與毒素結(jié)合的蛋白，并可補(bǔ)充外源性膽堿酯酶?？捎行Ы档陀袡C(jī)磷農(nóng)藥對(duì)肝腎功能的損害，大大降低了多臟器功能衰竭的發(fā)生[3]。

3.2救治體會(huì) 對(duì)于救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者，筆者體會(huì)：①一旦出現(xiàn)呼吸衰竭危象，應(yīng)及早給予建立人工氣道，機(jī)械通氣，機(jī)械通氣過程中要連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的神志，瞳孔，體溫，呼吸，脈搏，血壓，及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)、血膽堿酯酶，肝腎功能及凝血測(cè)試等檢查，采用多參數(shù)心電血氧監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。根據(jù)以上結(jié)果正確選擇呼吸機(jī)模式，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，爭(zhēng)取盡早撤機(jī)[4]。②當(dāng)患者不具備撤機(jī)條件時(shí)，不可勉強(qiáng)撒機(jī)，否則可再次出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命，對(duì)于未上呼吸機(jī)的患者，在中毒96 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，防治中間綜合征（IMS）致呼吸衰竭危及生命。③注意保持呼吸道通暢，及時(shí)霧化、濕化，吸痰排痰，防止氣道分泌物增多，痰液粘稠等不易排出而影響通氣，筆者曾遇到一例由于痰栓堵塞氣管插管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致呼吸心跳停止，教訓(xùn)是深刻的。④防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，由于氣管插管破壞了氣道正常防御功能，加之應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣，患者不能自主排痰，并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)明顯增加，筆者主張一旦患者上呼吸機(jī)，即開始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，并應(yīng)重拳出擊[5]。⑤重視對(duì)中毒的治療，根據(jù)病情需要應(yīng)用抗膽堿能藥、膽堿酯酶復(fù)能劑，有條件的醫(yī)院及時(shí)行血液灌流清除血液中毒物和血漿置換，輸血 等[7]。⑥重視對(duì)癥處理，及保護(hù)重要臟器，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，如上消化道出血、肺水腫、腦水腫、肝損壞、心肌損傷等采取相應(yīng)的治療保護(hù)措施。⑦有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入肌體后，主要分布在肝、腎、肺等器官組織中，大部分經(jīng)肝臟解毒，由腎臟排出，可以通過增加補(bǔ)液量，稀釋血液中的毒素，增加尿量，促進(jìn)毒物排出[8]。⑧對(duì)于無(wú)消化道出血者，我們一般72 h后開始進(jìn)流質(zhì)，稀飯、酸牛奶等，這樣即可以使患者增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，又可防止腸道菌群失調(diào)，菌群移位及防止低蛋白血癥的發(fā)生，有利于盡早撤離呼吸機(jī)。⑨對(duì)于使用呼吸機(jī)>7 d者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開，防止出現(xiàn)氣管插管對(duì)氣管軟骨環(huán)的損傷[6]。

總之，對(duì)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭者，及早應(yīng)用機(jī)械通氣及綜合治療，能夠取得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅來(lái)發(fā).長(zhǎng)托寧對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（16）：92-93.

[2]汪友發(fā).長(zhǎng)托寧救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：154-155.

[3]宋文虎.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急診救治特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（7）：173-174.

[4]鄧清軍.機(jī)械通氣治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：69-70.

[5]顧小勇.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（11）：34-35.

[6]劉其國(guó).急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒再次氣管插管分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1977-1978.

[7]張遜.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與猝死施救[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（31）：6698-6699.

[8]劉欣.15例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的綜合救治[J].中國(guó)中西醫(yī)急救雜志，2011，18（5）：318-319.

編輯/肖慧