大承氣湯初見于《傷寒論》，以治療陽明腑實(shí)為專攻本方為峻攻瀉下的代表方劑原來主治傷寒邪入陽明從陽化熱 熱邪積滯之陽明腑實(shí)證我們?cè)谂R床上常用此方急下瀉熱治療內(nèi)科急癥取得良好效果。現(xiàn)結(jié)合我院（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，以下同）臨床，舉例如下。

1 病案舉例

1.1多臟器功能衰竭 韓某，男性，62歲。因發(fā)熱4d，咳嗽、呢逆3d，腹脹、氣促1d入院。入院前因著涼繼而出現(xiàn)發(fā)熱（（T38.5℃）伴惡心，咳嗽，服退熱藥后體溫下降，但旋即又上升。入院診斷：大葉性肺炎。治療以抗炎及對(duì)癥處理為主，入院后第2d熱不退，喘促加重，二便俱閉，意識(shí)漸朦朧。理化檢查：血尿素氮（BUN）及血肌配（Scr）漸升高（BUN最高達(dá)25.7 mmoI/L ），肝功能不正常，查體腸鳴音消失，診為多臟器功能衰竭。我院臨床內(nèi)科會(huì)診，中醫(yī)四診摘要：意識(shí)朦朧，呼之能應(yīng)，發(fā)熱，而赤，喘促，呼吸氣急，二便具閉，呢逆頻作，腹?jié)M堅(jiān)硬，舌質(zhì)紅而干，苔黃，脈數(shù)有力。中醫(yī)辨證屬于：陽明腑實(shí)證，予大承氣湯：生大黃15g，芒硝10g （沖），枳實(shí)15g，厚樸15g。急下存陰，服藥6h后仍未排大便。再次予大承氣湯口服，并予以200mL保留灌腸，夜間排大便數(shù)次，腹?jié)u軟，矢氣頻轉(zhuǎn)，次日熱漸退。在利尿藥使用卜，尿量漸增加。予承氣湯化裁以善其后，此后患者二便通暢，身熱漸退，復(fù)查BUN及Scr漸下降，病情趨于平穩(wěn)。

按：《內(nèi)經(jīng)·玉機(jī)真藏論》云：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，此為五實(shí)……其時(shí)有生存者何也？岐伯曰：……身汗得后利，則實(shí)者活，此其候也?！贝嘶颊咭蛴诖杭靖惺芡庑?，邪熱迅速傳里，病情發(fā)展快，病勢(shì)危險(xiǎn)。肺氣不得肅降，邪熱集聚于腸腑，則阻礙胃中之氣的通降，故腹?jié)M而堅(jiān)；腑氣閉塞，二便不通，邪熱熏蒸則身熱不退；邪熱熾盛故脈數(shù)而有力；邪熱內(nèi)擾神明則神志朦隴，此乃陽熱熾盛，實(shí)熱內(nèi)結(jié)，三焦具急之危重證候，如不及時(shí)治療邪熱熾盛必然耗傷陰液，嚴(yán)重者就會(huì)煎熬腎水而引起腎陰耗損，故如不急用攻卜法，則陰液會(huì)很快耗傷殆盡，因而予以大承氣湯以苦辛通降來疏通腸腑的熱結(jié)，熱結(jié)得以去除胃氣就能通暢，邪熱不至于耗傷陰液，病情得以改善。故《內(nèi)經(jīng)》以用攻卜法后大便通下與否來作為預(yù)后判斷。

1.2急性胰腺炎 李某，男，42歲。飲酒飽食后，夜間即感腹部不適，晨起出現(xiàn)上腹疼痛難耐，痛如刀割，腹痛拒按，食后加重，伴腹脹，惡心嘔吐，身熱（T39.6℃ ），舌質(zhì)紅苔厚膩而黃，脈滑數(shù)有力。理化檢查：血尿淀粉酶均高于正常，血常規(guī)白細(xì)胞增高，腹部B超示：胰腺普遍增大，診為急性胰腺炎。中醫(yī)辨證屬于食滯中焦，腑氣不通；予大承氣湯：生大黃30g，芒硝10g（沖），枳實(shí)15g，厚樸巧g。因其不能進(jìn)食，故予以水煎保留灌腸，1劑/d，用藥后，大便3次，腹痛減，至第3d，腹痛消失，體溫正常，已能進(jìn)食少量米粥，血尿淀粉酶下降。遂以上方加減口服，依據(jù)大便次數(shù)而調(diào)整大黃及芒硝用量，維持大便2～3次/d為度，第7d患者病愈而出院。

按：此患者因于飲食不節(jié)至肝脾氣機(jī)郁滯，濕熱食積蘊(yùn)結(jié)中焦而至腑氣不通，升降失和，故腹痛堅(jiān)滿，因?qū)嵭霸趦?nèi)氣機(jī)升降失宜，腑氣不通故以大承氣湯通暢腑氣，下之后腑氣得通，腹痛漸消失，病情好轉(zhuǎn)。

1.3急性腦血管病 患者董某，男性，56歲。平素體肥，性急。因突發(fā)意識(shí)不清3h入院。入院診斷：急性腦出血。3d來，患者神昏，時(shí)躁動(dòng)，左側(cè)肢體不遂，身熱而赤，二便不通，呼吸氣粗，喉中痰鳴，腹堅(jiān)滿，舌謄，脈弦滑數(shù)有力，診為中風(fēng)閉證。先予以大承氣湯：生大黃20g，芒硝10g（沖），枳實(shí)15g，厚樸15g。1劑/d保留灌腸。第2d，患者排大便2次，此后身熱漸退，較安靜，呼吸漸平穩(wěn)，腹脹減輕，再予以化痰通腑之劑，經(jīng)胃管喂入，后患者大便通暢，病情趨于平穩(wěn)，神志漸清醒，遺留左側(cè)肢體不遂。

按：此患者平素嗜食肥甘，脾胃受傷，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，痰熱交結(jié)，挾風(fēng)陽上擾，血溢脈外，而發(fā)為中風(fēng)。痰阻中焦，氣機(jī)不利，腑氣不通，則腹脹便干。脈弦滑數(shù)，為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象。予以通下后，氣機(jī)通利，病情改善。

2 討論

本方所主治者，為熱邪內(nèi)盛結(jié)于陽明之腑的里實(shí)熱證，根據(jù)是《內(nèi)經(jīng)》的治則精神：熱淫于內(nèi)，治以咸寒，氣堅(jiān)者以咸寒軟之，熱盛者以寒消之，故方中以大黃之苦寒、瀉熱通腑、蕩滌腸胃積滯結(jié)熱為主藥；又用芒硝之咸寒潤(rùn)燥軟堅(jiān)為輔；加以厚樸行氣消滿、降濁運(yùn)脾，枳實(shí)苦降破氣、消積除痞，共為佐使，協(xié)助硝黃推蕩腸胃積滯，通下腑氣，諸藥合用，使大便通暢而腑氣通，瀉熱邪而保津液，使后天之本得以暢運(yùn)，水谷精微得以化生。所以后世醫(yī)家稱之為“急下存陰”之特效方。

盡管上述3個(gè)病例的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各不相同，但均屬急性發(fā)病，病情危急，同時(shí)有身熱、大便不通、腹脹、脈盛等邪熱內(nèi)盛表現(xiàn)，而對(duì)于邪熱，最好及早祛除，趁正氣未被擾亂，津液尚未消爍，肌肉尚未耗損，病情尚未危殆之際，為求驅(qū)邪存正。所以承氣湯并非專為下燥屎而設(shè)，而在于攻逐邪氣，因邪熱導(dǎo)致大便燥結(jié)，并不是大便燥結(jié)而致邪熱。若待燥結(jié)形成，才應(yīng)用攻下法，則易遷延失治。此時(shí)治，則邪氣去，邪毒從而分流，可見攻下法并非單純攻逐燥屎，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)急卜存“正”。而苦寒攻下在于迅速排瀉邪熱蘊(yùn)毒祛逐邪氣，方能有效地截?cái)?、扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，其作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了通瀉大便、蕩滌腸胃積滯的意義。我們認(rèn)為通腸胃僅是一種手段，給邪以出路才是目的。臨床上只要辨證準(zhǔn)確、抓住時(shí)機(jī)，?？墒盏搅⒏鸵娪爸В仨毚_認(rèn)為邪熱內(nèi)盛之里實(shí)證方可選用。

編輯/蘇小梅