摘要：目的 探討外傷性騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫的診斷及治療。方法 回顧性分析2008年12月～2011年12月我院收治的15例外傷性騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫患者的臨床資料，本組15例均行手術(shù)清除血腫治療。結(jié)果 治愈13例，1例因肺挫傷并發(fā)呼吸功能衰竭死亡，1例術(shù)后病情惡化后自動(dòng)出院。結(jié)論 外傷性騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫病情變化快，密切觀察病情變化，把握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)行手術(shù)治療是降低外傷后騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫的死亡率的有效方法。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；橫竇；竇匯；硬膜外血腫

外傷性騎跨橫竇或竇匯區(qū)的硬膜外血腫作為硬膜外血腫的特殊類型，發(fā)生率不高，但病情變化較快，較小的血腫即可引起顱內(nèi)壓急劇升高而致腦疝，因而對(duì)此類疾病的早期診治至關(guān)重要。若能及時(shí)處理，臨床效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男9例，女6例；年齡15～65歲，中位年齡36.8歲。均為枕部著力受傷，其中交通事故傷7例，墜落傷5例，跌傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 顱高壓癥狀如劇烈頭痛及頸部疼痛10例，嘔吐12例。枕部著力點(diǎn)有皮膚挫傷或局部頭皮血腫者14例。GCS評(píng)分：13～15分5例，9～12分7例，3～8分3例。一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大并嘆息樣呼吸1例。

1.3影像學(xué)檢查 本組患者入院后均急診行頭顱CT檢查并動(dòng)態(tài)復(fù)查。提示均為急性硬膜外血腫。血腫量約10～80ml，平均30.5ml；合并對(duì)沖性單側(cè)或雙側(cè)額葉挫裂傷10例、額顳葉腦內(nèi)血腫2例、枕骨骨折12例。

1.4方法 15例均行氣管插管全麻下手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療?？鐧M竇硬膜外血腫均采用枕下旁正中切口10例，于橫竇處留一骨橋，于骨橋上下形成兩個(gè)橢圓形骨窗，，盡量覆蓋全部血腫、清除血腫后，徹底止血，若有橫竇破裂出血，取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于破口壓迫止血，必要時(shí)于橫竇外側(cè)緣給予硬模懸吊止血，硬膜外置引流管負(fù)壓引流。竇匯區(qū)硬膜外血腫均采用枕下正中切口5例，于竇匯區(qū)及橫竇處均留置骨橋，骨橋上下及左右處分別形成四處橢圓形骨窗，骨窗邊緣盡量靠近竇匯區(qū)骨橋，清除血腫后，徹底止血，若有橫竇破裂出血，取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于破口壓迫止血，必要時(shí)于橫竇外側(cè)緣給予硬模懸吊止血，硬膜外置引流管負(fù)壓引流。

2結(jié)果

外傷性騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫15例患者中，治愈13例；1例術(shù)前出現(xiàn)呼吸功能衰竭，于術(shù)后第2d死亡；1例術(shù)后病情惡化后自動(dòng)出院。

3討論

外傷性騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫，其發(fā)生機(jī)制多為枕部著力后致傷靜脈竇，往往伴有枕骨骨折和/或人字縫分離，骨折線跨過橫竇溝或竇匯區(qū)[1]。臨床表現(xiàn)多不典型，可有或無意識(shí)障礙，部分有中間清醒期，病情進(jìn)展中意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，無特征性瞳孔改變，個(gè)別有眼球分離，同向凝視，清醒者多有劇烈頭痛、枕疼痛、伴有嘔吐。只要有枕部著力的外傷史，外傷后有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙、枕部頭皮損傷改變，傷后均應(yīng)行頭顱CT檢查。CT是診斷外傷性騎跨型或竇匯區(qū)硬膜外血腫可靠簡便的方法。同時(shí)筆者認(rèn)為詳細(xì)而全面的查體對(duì)于此類疾病的診斷同樣重要如患者有無枕部頭皮觸痛，枕部有無頭皮血腫或頭皮裂傷等，有如上表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕有枕部或后顱窩區(qū)硬膜外血腫發(fā)生的可能。

對(duì)于此類疾病的出血來源，目前認(rèn)為主要源于顱骨骨折線板障出血、枕骨骨折導(dǎo)致橫竇或竇匯區(qū)撕裂出血、及外力作用于顱枕區(qū)后引起貫通于顱骨與硬膜間的導(dǎo)血管損傷后出血。可以是單一因素或幾種出血源同時(shí)存在[2]。由于血腫直接壓迫于橫竇或竇匯區(qū)易引起靜脈回流障礙，往往會(huì)引起顱內(nèi)壓急劇升高，小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環(huán)衰竭等。所以及時(shí)手術(shù)的目的應(yīng)以解除橫竇及竇匯受壓為主，同時(shí)清除橫竇上下積血以減輕可能造成的腦組織受壓損傷[3]。

手術(shù)時(shí)機(jī)方面我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體患者綜合以下幾方面考慮：①患者顱內(nèi)血腫量，幕下及竇匯區(qū)大于10ml。②顱高壓癥狀：明顯頭痛、頸部疼痛、嘔吐癥狀重及意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。③影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT表現(xiàn)為中腦環(huán)池（特別是四疊體池）部分或全部消失，第四腦室受壓或側(cè)腦室枕角受壓移位以及并發(fā)腦積水征象。對(duì)具有以上條件者我們建議應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。

手術(shù)方式多采用骨窗開顱術(shù)，根據(jù)血腫位置行枕下正中入路或旁正中入路，手術(shù)過程中注意保留橫竇及竇匯表面骨橋，既有利于懸吊硬腦膜止血，又有利于避免仰臥位時(shí)靜脈竇受壓，但對(duì)于骨橋的寬度我們建議骨橋不宜過寬以避免妨礙血腫清除，以盡量靠近橫竇或竇匯邊緣為宜。同時(shí)在術(shù)中我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)應(yīng)引起重視：①盡快清除壓迫血腫塊以解除竇匯或橫竇受壓，術(shù)中一例年輕患者在切開頭皮時(shí)帽狀腱膜下及顱骨外板滲血明顯，經(jīng)延長切口后止血效果不顯，遂考慮靜脈竇受壓致導(dǎo)血管靜脈回流受阻所致，在清除硬膜外血腫后上述出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。②對(duì)于橫竇有明顯破裂口處出血可采用內(nèi)\"8\"字縫合法止血，同時(shí)給予取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于縫合口壓迫止血，不能電凝止血或輕易結(jié)扎靜脈竇。③強(qiáng)調(diào)懸吊硬膜的重要性。以往認(rèn)為后顱窩開顱不需懸吊硬膜，但筆者認(rèn)為于外側(cè)橫竇緣適當(dāng)懸吊硬膜后形成必要的張力有利于減少硬膜滲血的出現(xiàn)及增強(qiáng)明膠海綿壓迫止血的效果。

對(duì)于騎跨橫竇及竇匯區(qū)硬膜外血腫我們應(yīng)該提高重視，掌握其診斷及治療特點(diǎn)，密切注意觀察病情變化，嚴(yán)格把握手術(shù)指征采取合理的手術(shù)措施對(duì)改善患者預(yù)后有非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.447-448.

[2]成朋貴，胡國慶，顧明星，等.外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫的診療體會(huì)[J]臨床神經(jīng)外科雜志， 2006，3（3）：120-121.

[3]李監(jiān)松，潘晶晶等外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫的診斷與治療[J]臨床神經(jīng)外科雜志，2011，7（16）：399-400.

編輯/許言