摘要：探討老年糖尿病發(fā)生低血糖癥原因及臨床特點(diǎn)。對(duì)48例老年糖尿病低血糖癥年齡、病程、并發(fā)癥、應(yīng)用降糖藥物等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。65歲以上兼有心、腎功能不全的患者，低血糖發(fā)生率占20%[1]，在所有發(fā)生低血糖的老年患者中只有25%表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀[2]。也可表現(xiàn)為其他癥狀，容易引起誤診、漏診。老年人糖尿病性低血糖發(fā)生與機(jī)體反應(yīng)、不合理用藥及降糖藥不正常的排泄有關(guān)，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加，及時(shí)確診及治療是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年糖尿病 ；低血糖；降糖藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1

老年糖尿病多為2型糖尿病。低血糖癥是糖尿病治療中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于老年人的生理機(jī)能減退，在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)甚至昏迷。當(dāng)發(fā)生低血糖癥時(shí)，臨床上容易誤診、誤治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，預(yù)后良好，但處理不當(dāng)，可出現(xiàn)腦細(xì)胞不可逆的形態(tài)學(xué)改變，惡性心率失常，甚至死亡?，F(xiàn)將我院自2007年12月～2012年10月治療老年糖尿病低血糖癥48例進(jìn)行臨床分析，結(jié)果報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 48例老年患者均為Ⅱ型糖尿病，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女22例，年齡60～99歲，病程15d～16年。初診糖尿病5例，合并糖尿病腎病20例，其中腎功能不全（血肌酐>133umol/L）11例，合并高血壓10例，冠心病、心衰4例，肝硬化3例，單純谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高（58～204u/L，平均98 u/L）3例，急性胃腸炎3例。

1.2發(fā)病誘因 14例在發(fā)生低血糖前口服磺酰尿類(lèi)降糖藥，其中4例長(zhǎng)期口服優(yōu)降糖、消渴丸，口服達(dá)美康加二甲雙胍2例，達(dá)美康加二甲雙胍+拜唐平5例，初診糖尿病患者因過(guò)量運(yùn)動(dòng)、不規(guī)律進(jìn)食3例；21例用胰島素補(bǔ)充或替代治療，每天劑量8u～46u；因高血壓和糖尿病加服ACEI類(lèi)藥物10例；因心衰加服β受體阻止劑2例；在基層醫(yī)院和個(gè)體診所被誤診為精神異常，給予三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥1例。

1.3臨床表現(xiàn) 12例有面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫抖及饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀；8例有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其中有意識(shí)障礙伴偏癱3例，頭顱CT均未見(jiàn)梗死灶；表現(xiàn)為抽搐癥狀6例；精神行為異常14例；全身不適、惡心、焦慮、口唇麻木等特異癥狀3例；無(wú)任何癥狀，復(fù)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)5例.

1.4發(fā)病時(shí)間 晨起、早餐前8例，晚餐前9例，睡前7例，凌晨1～3點(diǎn)鐘21例，其它時(shí)間3例。

1.5診斷 來(lái)診時(shí)測(cè)指尖毛細(xì)血管血糖或靜脈血漿血糖，均在（1.9±1）mmol/L。平均（1.2±0.5）mmol/L。

1.6方法 確診后即刻給予50%葡萄（70±30）ml靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，清醒后進(jìn)食，無(wú)法進(jìn)食者后續(xù)以10%葡萄糖持續(xù)滴注24～72h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖在11.1 mmol/L，神智仍不清醒時(shí)，給予靜脈滴注氫化可的松（150±50）mg，4h1次，最多3次。

2結(jié)果

經(jīng)搶救，44例恢復(fù)，2例在延誤診斷造成不可逆性大腦損害，2例合并心衰、腎衰死亡。

3討論

低血糖指血糖低于2.5 mmol/L，老年人低于3.0 mmol/L時(shí)，出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)損害的臨床綜合征[3]。老年糖尿病并發(fā)低血糖是與老年糖尿病的以下特點(diǎn)有關(guān)：①老年糖尿病由于其病程較長(zhǎng)，多伴有糖尿病神經(jīng)病變，高級(jí)自主神經(jīng)中樞功能低下，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地被低血糖興奮[4]，易出現(xiàn)無(wú)感知的低血糖癥狀。②老年人腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放減少，生理功能減退，當(dāng)血糖降低時(shí)，尤其是慢性降低時(shí)不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié)血糖水平，易發(fā)生低血糖。③老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）每年下降1%，胰島素清除障礙，肝臟糖原異生功能降低，特別合并肝腎功能不全時(shí)，影響胰島素和磺酰脲類(lèi)藥物的代謝和清除，更易發(fā)生低血糖。④老年糖尿病患者多合并高膽固醇血癥、高血壓、血液流變學(xué)異常、動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)無(wú)感知的低血糖后，若不及時(shí)處理，血糖持續(xù)降低，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖時(shí)，腦細(xì)胞嚴(yán)重缺乏能量，可產(chǎn)生一些酸性代謝產(chǎn)物，誘發(fā)腦血管痙攣，出現(xiàn)低血糖腦病[5]，如精神行為異常、抽搐，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與定位體征，癱瘓的發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常比TIA長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，對(duì)癥處理后癥狀與體征于短時(shí)間內(nèi)消失[6]。臨床上易誤為急性腦血管病，應(yīng)常規(guī)查血糖，做相關(guān)檢查予以鑒別。⑤部分老年人由于視力、手的靈巧度和感覺(jué)受損害，使抽吸和注射胰島素較困難，劑量的準(zhǔn)確性也差，因此易出現(xiàn)低血糖。

4對(duì)策

針對(duì)老年糖尿病并發(fā)低血糖這一特點(diǎn)，采取以下措施：①對(duì)初診糖尿病患者要加強(qiáng)糖尿病教育，推廣血糖自我監(jiān)測(cè)（SMBG），防止無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。②為防止低血糖的發(fā)生，對(duì)老年患者應(yīng)盡量避免使用作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺酰脲類(lèi)藥物，如優(yōu)降糖，可用新一代的磺酰脲類(lèi)藥物格列美脲（商品名亞莫利，安萬(wàn)特公司），其與細(xì)胞上的受體蛋白結(jié)合與解離迅速、靈活，發(fā)生低血糖頻率低，副作用少，患者的順應(yīng)性、安全性好。③對(duì)肝腎功能不好者，用胰島素補(bǔ)充或替代治療時(shí)要減量，合并糖尿病腎病時(shí)禁用經(jīng)腎臟排泄的磺酰脲類(lèi)藥物，可考慮用糖適平、列奈類(lèi)、a一糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物。④少用兼有降低血糖作用的藥物，如水楊酸鹽、磺胺類(lèi)、氨茶堿、利血平、ACEI類(lèi)、對(duì)乙酰氨基酚、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等。⑤許多研究顯示：空腹血糖和餐后血糖升高與年齡有直接關(guān)系，每增加10歲，空腹血糖可增加（15±5）mg/L.，餐后血糖可增加150mg/L[7]。雖然嚴(yán)格控制高血糖癥有利于防止微血管病變的發(fā)生，但還要強(qiáng)調(diào)的是血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需要個(gè)體化，在老年人、嚴(yán)重和頻發(fā)低血糖者要輕一點(diǎn)[8]。在治療過(guò)程中，我們認(rèn)為老年糖尿病血糖一般控制在：HbAie<正常上限1%，空腹血糖達(dá)到（7.5±0.5）mmoI/L，餐后2h血糖在（9±1）mmoI/L即可。⑥為了每次注射胰島素劑量的準(zhǔn)確性和注射深度的準(zhǔn)確性，老年糖尿病患者最好使用胰島素注射筆；為了避免由于自身免疫作用，而導(dǎo)致血漿抗胰島素抗體或者抗胰島素受體抗體活性過(guò)高引起的一種自發(fā)性低血糖癥[9]，初始應(yīng)用胰島素替代或補(bǔ)充治療時(shí)，應(yīng)注射人胰島素或人胰島素類(lèi)似物。

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編輯/許言