摘要：目的 觀察靜脈丙種球蛋白（IVIG）對不完全川崎病與典型川崎病治療的效果差異，探討兩者的最佳治療方案。方法 將86例住院川崎病患兒分為觀察組（不完全川崎病41例）和對照組（典型川崎病45例），兩組患兒均常規(guī)使用阿司匹林治療，同時予IVIG1g/kg單次靜脈滴注，5～6h滴完。觀察治療過程中患兒的熱退時間、其他臨床癥狀、及冠狀動脈病變的恢復情況。結(jié)果 兩組患兒的熱退時間、其他癥狀恢復情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。病程1個月觀察組冠狀動脈病變（Coronary artery lesions，CAL）為4.87%（2/41例），對照組CAL為11.11%（5/45例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月后，觀察組CAL為0/41例，對照組CAL為4.44%（2/45例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 應(yīng)用IVIG1g/kg治療不完全川崎病短期療效優(yōu)于典型川崎病，對冠狀動脈病變的恢復，不完全川崎病恢復亦較好，提示不完全川崎病應(yīng)用IVIG1g/kg療效較好，典型川崎病療效次于不完全川崎病，提示典型川崎病病情較不完全川崎病更重，治療時間更長，用藥劑量更大。

關(guān)鍵詞：靜脈丙種球蛋白；不完全川崎??；典型川崎病；冠狀動脈病變；療效

川崎?。↘awasaki disease，KD）1967年由日本醫(yī)生川崎富首次報道，曾稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。它又分為典型川崎病和不完全川崎病。典型川崎病診斷標準為：發(fā)熱>5d，加以下5項表現(xiàn)中4項者：①皮疹；②雙眼球結(jié)膜充血；③口唇發(fā)紅、皸裂、草莓舌；④頸淋巴結(jié)腫大；⑤手足硬腫，亞急性期脫皮。不完全川崎病的診斷：發(fā)熱>5d，具備上述5項中2～3項者，或具備上述5項中1項，但發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈病變者，均可診斷為不完全川崎病。目前認為該病是一種主要發(fā)生于兒童的免疫介導的全身性血管炎性疾病，主要累及全身中小血管，尤其易累及冠狀動脈，導致冠狀動脈病變。未經(jīng)治療的KD患兒中約20%～30%出現(xiàn)冠狀動脈病變[1]，嚴重者形成冠狀動脈瘤導致破裂而猝死。我國大陸KD病死率為0.2%～1.0%[2]。目前公認的治療方案為大劑量應(yīng)用（2g/kg單次輸入）IVIG聯(lián)合阿司匹林治療療效肯定，可以迅速退熱、減輕臨床癥狀、降低冠狀動脈病變的發(fā)生率。但因IVIG價格較昂貴，部分KD未嚴格按照大劑量標準應(yīng)用治療，導致治療方案存在差異，很多病例也應(yīng)用了1g/kg單次輸入治療方案，療效亦得到肯定。本研究是為了探討相同劑量IVIG治療方案對不完全川崎病與典型川崎病療效是否存在差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月～2013年6月我院收治的86例KD患兒，均符合典型川崎病及不完全川崎病診斷標準，除外在入院前經(jīng)過不正規(guī)IVIG或阿司匹林治療及病程>10d者。其中不完全川崎病41例，典型川崎病45例，典型川崎病均符合KD診斷標準[3]，不完全川崎病診斷標準為僅具備診斷標準中3～4項或2項但有冠狀動脈病變者。觀察組41例（男23例，女18例），年齡8個月～8歲，平均年齡（2.82±1.05）歲。對照組45例（男26例，女19例），年齡10個月～7歲，平均年齡（3.01±0.83）歲，兩組患兒性別及年齡無差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方案 觀察組與對照組均在診斷后開始應(yīng)用主要治療方案：靜脈丙種球蛋白1g/kg單次靜脈滴注，5～6h滴完。同時應(yīng)用阿司匹林30～50mg/kg.d，熱退3d后逐漸減量至3～5mg/（kg.d），持續(xù)治療至血沉、冠狀動脈病變完全恢復正常。輔助治療方案：根據(jù)病情，有感染者加用抗生素或抗病毒藥物，營養(yǎng)不良者加用營養(yǎng)支持治療，并發(fā)肺炎者加用霧化化痰、止咳平喘及物理降溫等對癥治療，兩組主要治療方案與輔助治療方案基本相同。

1.2.2 臨床癥狀 包括退熱時間及其他臨床癥狀（皮疹、粘膜充血、淋巴結(jié)腫大等）恢復情況。

1.2.3 實驗室檢查指標 病程第5～10d及治療后3d釆血檢查外周血WBC、CRP、ESR變化，治療后病程1個月時采血檢查外周血PLT。

1.2.4超聲心動圖檢查 用藥前和用藥后2～3w檢查。CAL診斷標準[6]：①正常：CA管壁光滑，不伴有任何部位擴張。CA內(nèi)徑：-3歲冠脈<2.5mm，-9歲冠脈<3.0mm，-14歲冠脈<3.5mm；②冠狀動脈擴張：CA內(nèi)徑超過上述值但<4 mm；③冠狀動脈瘤（CAA）：冠脈4～7mm；④巨大冠脈瘤（GCAA）：冠脈>8mm。

1.3 統(tǒng)計學處理 計量資料以x±s表示，兩組資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)的處理通過SPSS17.0軟件。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況 兩組患兒的退熱時間、皮疹、粘膜充血、淋巴結(jié)腫大及手足腫脹等臨床癥狀恢復情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組實驗室檢查指標 治療后兩組WBC、PLT、CRP和ESR均明顯降低，但治療前兩組上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組上述指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3.兩組冠狀動脈病變恢復情況 其中冠狀動脈瘤例數(shù)均為0，故未列出。初診時，觀察組CAL發(fā)生率為12.19%，對照組為13.33%，兩組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。病程2～3w時，觀察組CAL發(fā)生率為12.19%，對照組為13.33%，兩組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。病程1個月時，觀察組CAL為2例（4.87%），對照組CAL為5例（11.11%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月時，觀察組為0例，對照組CAL為2例（4.44%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床上對不完全川崎病的診斷越來越多，從而對川崎病的病因及發(fā)病機制有了更多的研究。標準的急性期治療方法IVIG2g/kg單次靜脈輸入治療法，在1991年開始由Newhuvger等開始采用，該方法取得了較好的療效。還有IVIG1g/kg.d連用2d、0.4g/kg.d連用5d方案，但我國目前對于IVIG的合適治療劑量存在爭議。因發(fā)病機制未完全明了，而本身大劑量IVIG亦增加了血液粘稠度，增加了血栓栓塞的風險，使應(yīng)用大劑量IVIG的方案受到一定限制。故希望找到能夠有效治療川崎病的最小IVIG劑量及應(yīng)用方案。

IVIG治療KD的療效確切，但作用機制還不完全清楚，可能與下列作用有關(guān)：①大劑量IVIG對免疫調(diào)節(jié)細胞產(chǎn)生免疫負反饋作用，使機體CD8產(chǎn)生增多，被活化CD4減少，從而減少IgG的合成；②反饋抑制分泌型B細胞產(chǎn)生抗內(nèi)皮細胞抗體等自身抗體；③封閉血管內(nèi)皮細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞表面的FC受體，抑制免疫細胞過度活化，從而阻斷血管內(nèi)皮的免疫炎癥反應(yīng)；④封閉血小板表面的FC受體，阻止血小板粘附、聚集，預(yù)防血栓形成；⑤可能提供某種特異性抗體，作用于目前尚未完全清楚的致病原或毒素等抗原。

有關(guān)IVIG治療KD應(yīng)用量有4種方案：①2g/kg單次輸入；②）1g/kg單次輸入；③1g/（kg.d）╳2d；④400mg/（kg.d）╳5d。目前我國IVIG最佳劑量存在爭議。2006年，覃麗君等報道242例KD患者IVIG治療效果，發(fā)現(xiàn)IVIG1g/kg和2g/kg均可有效改善臨床癥狀，減低冠狀動脈病變發(fā)生率，具有同樣的近期和遠期療效。蔣立群報道不完全川崎病病程10d內(nèi)已退熱者，應(yīng)用IVIG1g/kg單次即可達到滿意的效果，推測其機制可能為退熱后不完全川崎病的患兒血管炎反應(yīng)減輕，循環(huán)免疫復合物的數(shù)量減少，故在此階段需要的IVIG劑量小。本研究通過選擇相同劑量IVIG（1g/kg）單次輸入治療兩組不同川崎病，通過對療效的觀察，不完全川崎病應(yīng)用IVIG1g/kg單次輸入治療，可有效預(yù)防冠狀動脈病變，也可使冠狀動脈病變較快恢復，且效果優(yōu)于相同方案治療典型川崎病。結(jié)果兩組患兒的退熱時間、皮疹消退、粘膜充血、淋巴結(jié)腫大及手足腫脹等急性期癥狀消失時間比較，差異有統(tǒng)計學意義；治療前，兩組患兒血WBC、PLT、CRP、ESR比較無統(tǒng)計學意義，但治療后，兩組上述指標比較有統(tǒng)計學意義；兩組冠狀動脈病變（CAL）在初診時無差異，病程1個月及6個月隨訪，觀察組CAL較對照組恢復快，差異有統(tǒng)計學意義，故認為不完全川崎病應(yīng)用IVIG1g/kg療效較好，典型川崎病應(yīng)用IVIG1g/kg療效不如不完全川崎病。雖然不完全川崎病與典型川崎病發(fā)病機制基本相同，但是也存在輕重癥差異和進展過程差異，不同川崎病病變也可有輕有重，典型川崎病病情可能較不完全川崎病更重，治療時間需更長，用藥劑量需更大。對不同表現(xiàn)的川崎病，療效也有可能不同，不完全川崎病應(yīng)用IVIG1g/kg療效滿意，典型川崎病需要更大劑量IVIG才能取得更佳療效。

參考文獻：

[1]陳新民.川崎病的診斷治療現(xiàn)狀[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（9）：719-720.

[2]黃國英.川崎病的流行病學特征[J].中國全科醫(yī)學，2007，10（5）：390-391.

[3]胡亞美，江載芳.諸褔堂實用兒科學[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社.

編輯/蘇小梅