摘要：目的 探討預(yù)防昏迷患者鼻飼并發(fā)腹瀉的護(hù)理干預(yù)及效果觀察。方法 將90例昏迷鼻飼患者隨機(jī)分成對照組和干預(yù)組各45例，給予對照組常規(guī)的鼻飼，干預(yù)組則予調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度、輸注速度，減少輸注的量，降低營養(yǎng)液的濃度，合理使用抗生素，加強(qiáng)口腔護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，觀察兩組腹瀉的發(fā)生率。結(jié)果 對照組腹瀉的發(fā)生率為40.0%，干預(yù)組發(fā)生率為11.1%，比較兩組具有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)可以降低腹瀉的發(fā)生率，提高治療效果。

關(guān)鍵詞：昏迷患者；鼻飼；腹瀉；護(hù)理干預(yù)；效果觀察

近年來，昏迷患者的腸胃內(nèi)營養(yǎng)越來越受到重視，由于昏迷患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，胃腸道營養(yǎng)往往不能滿足其代謝所需，又不能自行進(jìn)食，臨床上常采用鼻飼飲食配合治療。通過鼻飼能夠糾正負(fù)氮平衡，維持水電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體對疾病的應(yīng)激能力，減少創(chuàng)傷后機(jī)體的分解代謝，對維持正常的胃腸道生理功能起到非常重要的作用[1]。但若護(hù)理不當(dāng)，則容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道，入住ICU的重癥患者發(fā)生鼻飼相關(guān)性腹瀉的比例較高，占11.7%，影響著腸內(nèi)營養(yǎng)的效果和應(yīng)用[2]。我科對2011年06月～2013年09收治的46例昏迷患者的鼻飼護(hù)理采取有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防腹瀉，取得了滿意的效果，現(xiàn)將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本組90例昏迷患者，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各45例，其中對照組男29例，女16例；年齡45～78歲，平均60.2歲。干預(yù)組46例，男26例，女18例；年齡48～90歲，平均61.5歲。兩組患者的性別、年齡、疾病、病情、咳嗽反射、吞咽障礙程度方面均無差別。

1.2方法 給予對照組常規(guī)的鼻飼方法，干預(yù)組則予調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度、輸注速度，減少輸注的量，降低營養(yǎng)液的濃度，合理使用抗生素，加強(qiáng)口腔護(hù)理 等干預(yù)措施，觀察兩組腹瀉的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0的統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.01表示差異性顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2結(jié)果

對照組并發(fā)腹瀉為28例，占62.2%，干預(yù)組并發(fā)腹瀉為5例，占11.1 %。干預(yù)組患者的腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組，差異性顯著（P<0.01），見表1。

3護(hù)理干預(yù)

3.1營養(yǎng)液的輸注調(diào)控 在為患者輸注營養(yǎng)液時應(yīng)嚴(yán)格掌握好\"三度\"，即適宜的溫度、濃度、速度。遵循循序漸進(jìn)的輸注原則，即劑量應(yīng)由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。輸注采用營養(yǎng)泵持續(xù)均勻輸注的方式，一般開始時給予500ml的等滲鹽水和8%～10%的營養(yǎng)液以20～40ml/h的速度輸注，如患者沒有不適反應(yīng)，可以每天以10～20ml/h的速度增加，逐漸增加到80～100ml/h，密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)患者的耐受程度來調(diào)整用量和速度。輸注時的溫度掌控，應(yīng)維持在37℃左右，保證腸內(nèi)營養(yǎng)液所需的恒定溫度，有利于胃腸功能和免疫功能恢復(fù)，有效地避免腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。此外，營養(yǎng)液應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后應(yīng)立即使用，暫不輸注的需置于冰箱，4℃左右保存，時間不能超過24h。

3.2合理使用抗生素 有研究表明，接受單種抗生素治療的患者腹瀉的發(fā)生率未見明顯上升，但某些特定的抗生素如：氯林霉素、頭孢菌素或甲氧芐胺與甲基異惡唑聯(lián)合使用，是腹瀉發(fā)生的確定因素[4]。因此要合理的使用抗生素，定期檢查患者的大便，及早發(fā)現(xiàn)腸道菌群的異常改變。根據(jù)藥敏的結(jié)果來選用有針對性的抗生素，而不能濫用廣譜抗生素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)時，可給予患者胃管注入微生態(tài)制劑，如雙歧桿菌、 雙歧三聯(lián)活菌、 乳酸桿菌等，及時調(diào)節(jié)并恢復(fù)腸道的正常菌群功能。

3.3注意腹部保暖 腹部受冷和機(jī)械刺激會使腸蠕動加快而引起腹瀉，因此要注意患者腹部的保暖，避免由于翻身、更換床單及處理大小便時腹部受涼，必要時可用熱濕敷以減少腸蠕動，注意消化道出血者禁用。同時要注意避免腹部按摩、壓迫和腹壓增高的機(jī)械性刺激，以免增快腸蠕動[5]。

3.4醫(yī)療護(hù)理中嚴(yán)格無菌操作 各種醫(yī)療護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保證清潔消毒質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，完善醫(yī)院感染管理制度，消除感染性腹瀉隱患[6]。

3.5加強(qiáng)口腔護(hù)理 昏迷鼻飼患者因咳嗽、吞咽發(fā)射低下，口腔中的分泌不能自行排出，若不及時清理，則易引起各種口腔并發(fā)癥。有學(xué)者對重癥患者的口腔pH值進(jìn)行調(diào)查[7]，發(fā)現(xiàn)80.96%為酸性環(huán)境，當(dāng)pH值為5.0～6.0時白色念珠菌最宜生長。有文獻(xiàn)指出白色念珠菌雖系腸道常居菌，但為機(jī)會致病菌，在一定條件下若發(fā)生超常增殖，就可能引起腸炎[8]。若口腔護(hù)理不到位，則增加了細(xì)菌下移引起腸炎導(dǎo)致腹瀉的機(jī)會。因此，昏迷鼻飼患者的口腔護(hù)理也不容忽視。

4討論

昏迷患者代謝率高、能量消耗急增、肌肉蛋白質(zhì)代謝加速，營養(yǎng)液的機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，增加了病死率和病殘率，而腸內(nèi)營 成分有助于改善患者的全身營養(yǎng)狀況，危重患者早期通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是至關(guān)重要的。但在鼻飼期問可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，常見的有食物反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、吸人性肺炎等。其中腹瀉是鼻飼常見并發(fā)癥[9]。

并發(fā)腹瀉常見的原因可歸結(jié)如下：①輸注的速度過快，營養(yǎng)液濃度過高，致腸內(nèi)滲透壓過重，胃腸道則需分泌大量的水分來稀釋，當(dāng)大量的水分進(jìn)入胃腸道，則可刺激腸蠕動加快而導(dǎo)致腹瀉。②營養(yǎng)液溫度過低，低溫刺激胃腸道蠕動加快，使其不適而產(chǎn)生腹瀉。③營養(yǎng)液輸入過量，超過了機(jī)體的接受量引起消化不良性腹瀉。④營養(yǎng)液污染，污染的營養(yǎng)液進(jìn)入腸道，使致病菌大量繁殖刺激腸道，引起感染性腹瀉。⑤長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，破壞了正常菌群保護(hù)腸道的功能。⑥胃腸動力藥物的使用。據(jù)報道應(yīng)用胃腸動力藥物后腹瀉的發(fā)生率為12.79%[10]。⑦基礎(chǔ)疾病的影響，如短腸綜合癥等。

可見，導(dǎo)致昏迷鼻飼患者腹瀉的原因是多種的，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的鼻飼情況，準(zhǔn)確分析評估患者潛在的護(hù)理問題，及時做出相應(yīng)有效的護(hù)理對策，改善患者癥狀，避免發(fā)生其他的并發(fā)癥。在本組90例患者中，我科根據(jù)鼻飼中常見的腹瀉相關(guān)因素以及不同患者的個體因素，對干預(yù)組采取了相應(yīng)有效的護(hù)理干預(yù)，使其并發(fā)腹瀉的發(fā)生率遠(yuǎn)低于使用常規(guī)鼻飼護(hù)理的對照組，有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，昏迷患者在使用鼻飼飲食時易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而腹瀉是較為常見的。但通過對昏迷鼻飼患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可以使其并發(fā)腹瀉的發(fā)生率降低，對患者的治療有著積極的作用。

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編輯/申磊