摘要：目的 探討肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯與單純的肌間溝神經(jīng)阻滯在上肢手術中的麻醉鎮(zhèn)痛。方法 選擇擇期上肢骨折患者70例（除鎖骨及肩關節(jié)骨折患者外），隨機分為聯(lián)合組（A組）和單純組（B組），A組：肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯，B組：單純肌間溝神經(jīng)阻滯，比較兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果。結果 鎮(zhèn)痛效果A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05）兩組局麻藥中毒無明顯差異。結論 兩種臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯。

關鍵詞：臂叢阻滯聯(lián)合；上肢手術

臂叢神經(jīng)阻滯是基層醫(yī)院上肢手術首選的麻醉方法，單純的肌間溝麻醉常常由于尺神經(jīng)阻滯不全而不能達到完全無痛的效果，需增加輔助藥物，給管理患者帶來不便，同時也增加了麻醉的風險。我院自2010年以來，采用肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯，麻醉效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇行上肢骨折手術的患者70例，男48例，女22例，年齡15～73歲，平均（42±12.25）歲，其中肱骨近端骨折3例，尺橈雙骨折12例，肱骨內上髁骨折11例，尺骨鷹嘴骨折10例，肘管綜合征4例，手掌骨骨折12例，多趾畸形1例，橈骨骨折5例。肱骨外髁骨折12例。ASA-Ⅱ，分為聯(lián)合組（A組）和單純組（B組），每組35例，合并有心腦血管和呼吸系統(tǒng)等內科疾病除外。

1.2方法 患者入室后均開放靜脈通路，常規(guī)輸注復方氯化鈉，精神高度緊張的給予咪達唑侖2～3 mg，常規(guī)監(jiān)測HR（心率）、BP（血壓）、SPO2（脈搏血氧飽合度），術前備好麻醉機和插管設備。兩組患者均去枕平臥，頭偏向健側，常規(guī)消毒鋪巾，所有穿刺操作均由同一人完成，用20 mL注射器接7號針頭，A、B組均先行肌間溝神經(jīng)阻滯，在肌間溝處探及異感，回抽無血及腦脊液，A組注入局麻藥15～20 mL，B組注入局麻藥25～30 mL。局麻藥為利羅合劑，利多卡因的濃度為0.8%～1.0%，甲磺酸羅哌卡因的濃度為0.298%～0.447%。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥物，具有穿透力、彌散力強，起效快，麻醉強度高等特點，而羅哌卡因作為長效新型酰胺類局部麻醉藥物，化學結構和作用特點與布比卡因相似，同樣具有麻醉效果確切、作用時間長、心臟毒性小等特點，而且其具有運動與感覺分離（動靜分離）的特點，二者聯(lián)合應用可以減少麻醉藥物用量以及不良反應。A組行肌間溝阻滯完后，觀察幾分鐘，患者無不適，且患肢疼痛減輕，由助手幫患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部作行軍禮狀，用已消毒的左手食指觸摸到腋動脈波動最高點，用7號針頭在其上緣穿刺，有鞘膜突破感且針頭隨動脈波動而擺動為穿刺成功，回抽無血，即可注入5 mL局麻藥。同樣在動脈下緣如上法穿刺成功后，回抽無血注入局麻藥5 mL，A組兩種神經(jīng)阻滯共用局麻藥25～30 mL，B組用局麻藥25～30 mL。當然，兒童或年齡較大及體質較差者在麻醉劑量上要相對減少。

2結果

2.1評價標準 優(yōu)：各種手術刺激下無痛覺反應。良：切皮時無痛覺，但剝離骨膜或定內固定物時患者疼痛，需加用一種輔助藥。差：切皮時疼痛，需加兩種以上輔助藥或需改麻醉方式。優(yōu)和良例數(shù)之和為完善，優(yōu)和良百分率之和為優(yōu)良率，差為無效，見表1。

2.2統(tǒng)計學方法 兩組優(yōu)良率比較，用統(tǒng)計學資料χ2檢驗，以P<0.05有顯著差異。

2.3麻醉效果 兩組患者在年齡、性別及麻醉穿刺技術上無明顯差異。A組麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組有1例頭暈，口唇發(fā)麻，經(jīng)面罩吸氧，癥狀逐漸緩解，其余所有患者均無局麻藥中毒，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

臂神經(jīng)叢由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時亦接受C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，從解剖結構上分為上中下三干[1]。肌間溝臂叢阻滯對上中干阻滯效果確切，而尺神經(jīng)大部分有下干組成[2]，臂叢下干在肌間溝的底部，離局麻藥擴散距離較遠，因此，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時尺神經(jīng)阻滯不全或延遲。而尺神經(jīng)位于腋動脈內側的內側束發(fā)出，在肱動脈內側下行[3]，在腋路注射局麻藥即可麻醉尺神經(jīng)。橈神經(jīng)在腋動脈深面，行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時會出現(xiàn)橈神經(jīng)阻滯不全。因此，單一的臂叢神經(jīng)常常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果差，而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，相互取長補短，使麻醉效果更加完善。采用新型長效局麻藥羅哌卡因，對心臟的毒性較布比卡因低，使感覺神經(jīng)阻滯及運動神經(jīng)阻滯起效和持續(xù)時間上表現(xiàn)出良好的效果[4]，對外周血管的收縮作用也能減輕局麻藥的毒性反應[5]。

當前，上肢手術在上級醫(yī)院，多選擇全身插管麻醉，在費用上明顯高于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。而肌間溝聯(lián)合腋路臂叢麻醉既降低了醫(yī)療費用，同時也解決了單純肌間溝臂叢麻醉阻滯不全的現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛完善，減少了因阻滯不全術中輔助用藥的風險，提高了麻醉的安全性和有效性，對于鎖骨及肩關節(jié)以下手術均適用，在臨床上尤其基層醫(yī)院是值得推廣的，當然，如果手術部位局限于橈側的，單純的肌間溝臂叢麻醉就可以，沒必要行肌間溝聯(lián)合腋路麻醉。

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編輯/張燕