摘要：目的 探討下淚小管斷裂處距下淚小點≧7mm，或伴有下瞼內側組織缺損的吻合方法。方法 對術中無法找到下淚小管鼻側斷端且下淚小管斷裂處距下淚小點≥7mm 14例患者采取下淚小管逆行置管。結果 14例患者均一期吻合成功，隨訪6～12月，12例淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀，2例淚道沖洗不通暢，有溢淚癥狀，有效率83%。結論 對于術中無法找到下淚小管鼻側斷端，且下淚小管斷裂處距下淚小點≥7mm者可采取下淚小管逆行置管吻合淚小管斷裂。

關鍵詞：淚小管斷裂吻合；逆行置管

淚小管斷裂吻合術中常因淚小管斷端距淚小點處遠，尤其是斷端≥7mm時，或伴有下瞼內側組織缺損，受傷時間較長，可致下淚小管鼻側斷端回縮回組織中或鼻側淚小管缺損，無法找到，往往放棄行淚小管吻合而采取直接縫合，從而導致患者終身溢淚。我科針對上述復雜型淚小管斷裂采取下淚小管逆行置管對淚小管斷裂進行吻合，取得良好效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2009年5月～2013月8月淚小管斷裂術中顯微鏡下無法找到下淚小管鼻側斷端患者14例（男10例，女4例），年齡22～45歲。下淚小管鼻側斷裂端距下淚小點均≥7mm。受傷時間2～3d。8例伴有下瞼內側組織部分缺損；6例因斷端污穢、組織腫脹，術中無法找到鼻側斷端，其中3例于外院未找到淚小管鼻側斷端而單純行眼瞼裂傷縫合。

1.2 材料 由山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司生產的一次性硅膠引流管。

1.3 方法 2%利多卡因+腎上腺素（100000：1）2ml分別于患側眶下神經及篩前阻滯神經麻醉，已行眼瞼裂傷縫合患者拆除縫線，0.1%腎上腺素棉片放置于淚小管斷裂處壓迫數(shù)分鐘，通過在顯微鏡下尋找鼻側斷端，通過上淚小點注水、注入稀釋亞甲蘭、淚囊壓迫及從上淚小管豬尾巴探針尋找等方法均無法找到淚小管鼻側斷端者，用帶金屬導絲探針從上淚小點順淚道插入至鼻腔，于鼻腔內鉤出導絲，3/0絲線套入導絲內，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹絲線，順淚道從上淚小點拉出絲線，去除硅膠管兩端引導針，硅膠引流管套入絲線內，將硅膠引流管從鼻腔拉出，在上淚小點與鼻腔間形成雙硅膠引流管。順內眥韌帶下方，向內下方分離，將上、下硅膠引流管兩端用蚊氏鉗夾住拉直，使之能在淚囊內可觸及，分離至淚囊外上方，于該處切開淚囊約2mm，將其中一條硅膠引流管拉出后從下淚小管顳側斷端導出，穿出下淚小點，從鼻腔處拉出上淚管與鼻腔間硅膠引流管，保持下淚小點與鼻腔間硅膠引流管。再次帶金屬導絲探針從上淚小點順淚道插入至鼻腔，同法將從下淚小點穿出硅膠引流管套入絲線內，將硅膠引流管從鼻腔拉出，從而形成雙路置管。以6/0可吸收線按淚小管吻合方法將顳側斷端周圍組織與淚囊切口處周圍組織作三對褥式縫合，將瞼板以5/0可吸收線褥式縫合于內眥韌帶上，若內眥韌帶缺損較多，可將瞼板縫合固定于骨膜上，使下淚小點與淚湖緊貼。

1.4 療效標準 治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀；好轉：淚道沖洗通而不暢，無明顯溢淚癥狀；無效：淚道沖洗不通暢，有溢淚癥狀。

2 結果

所有患者3月后于內窺鏡下拔管，按淚小管吻合拔管術后處理，隨訪至6～12月，12例患者淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀，2例患者淚道沖洗不通暢，有溢淚癥狀，有效率為83%。

3 討論

目前淚小管斷裂多數(shù)能夠在顯微鏡直視下尋找到斷端，但對于復雜型淚小管斷裂，可能在術中無法直接找到斷端，術中找不到淚小管斷端的原因如下：①在淚小管斷裂中如果下淚小管斷裂處距下淚小點>6 mm，淚小管走行位置較深，則不易尋找斷端。②淚小管鼻側斷端回縮回眼輪匝肌組織中， 斷裂的淚小管由于收縮而變得很短，位置也深，暴露手術野很難，以致直接尋找非常困難[2]；③淚小管斷端污染重，淚小管與周圍組織無法分辨；④受傷時間長，組織水腫明顯；⑤內眥部組織缺損致淚小管鼻側斷端缺損。

淚小管斷裂術中通過在顯微鏡直視下多數(shù)可以找到“喇叭口”樣鼻側斷端而進行吻合，也可通過從上淚小點注水、注入稀釋亞甲蘭、淚囊壓迫及從上淚小管豬尾巴探針尋找等方法找到[3]，但對于下淚小管斷裂≥7mm，或伴有下瞼內側組織缺損，受傷時間大于48h斷端組織水腫明顯及傷口污染較重者，由于下淚小管鼻側斷端距淚囊較近，且鼻側殘留淚小管較短，往往易于回縮至眼輪匝肌等組織中去，加之受傷時間較長，組織水腫明顯，斷端污染較重等原因導致無法在顯微鏡直視下找到，而下瞼內側組織缺損者多伴有斷端鼻側淚小管丟失，通過上述方法亦無法找到鼻側斷端者，我們采取逆行找到淚囊后將顳側淚小管與淚囊直接吻合，主要基于淚小管顳側斷端距下淚小點位置較長，斷端與淚囊直接吻合，下淚小點位置移位并不明顯，只要加強內眥斷端的正確修復，淚小點仍能位于淚湖處，同樣可以達到吸走淚液的目的。

參考文獻：

[1] 李利，楊進獻.下淚小管斷裂2期修復術三種術式的比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（2）：123-124.

[2] 夏鴻慧，李從誼，范搖衛(wèi)等.淚囊切開法在淚小管斷裂吻合術中的應用[J].國際眼科雜志，2013，13（7）：1508-1509.

[3] 熊斌，沈華墨，羅琰曹等.顯微鏡直視下淚小管斷裂吻合術的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（9）：157-158.

編輯/蘇小梅