摘要：目的 探討心臟直視術后應用主動脈內球囊反搏泵的護理方法。方法 對心臟直視術后患者40例應用主動脈內球囊反博泵，并給予精心護理。結果 36例成功撤機，脫機率90%，并發(fā)癥1例為下肢缺血。結論 使用主動脈內球囊反搏泵后可提高心臟直視手術的成功率。系統(tǒng)化的主動脈內球囊反博泵的護理，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復有著重要意義。

關鍵詞：心臟圍術期；主動脈內球囊反博術；護理

主動脈內球囊反搏術（IABP）是臨床上一項極為有效的血流動力學支持手段，已被廣泛應用于各類心功能不全、心力衰竭、進展性心肌梗死等循環(huán)衰竭的治療中。尤其對于嚴重心血管系統(tǒng)疾病患者，行心臟手術后心肌收縮力、血流動力學狀態(tài)嚴重障礙發(fā)生心肌缺血而導致供氧不足，心源性休克或低心排綜合征等使用IABP后可改善心臟及全身狀況，提高心臟直視手術的成功率[1]。但是這種機械裝置同時會導致嚴重的并發(fā)癥，系統(tǒng)化的主動脈內球囊反博泵的護理，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復有著重要意義。

1 一般資料

2008年4月～2012年10月我院心外科圍術期應用IABP患者40例（男27例，女13例），年齡26～74（60±11）歲；體重42.5～84（67±11.5）kg。其中冠心病28例，射血分數(shù)（EF）0.24～0.60（0.35±0.10）造影示左主干病變20例、兩支病變3例、3支病變25例，伴有室壁瘤5例；瓣膜病10例（同時合并冠心病4例），EF0.30～0.54（0.34±0.11，）單純二尖瓣病變4例，單純主動脈病變3例，二尖瓣合并主動脈瓣病變3例；先心病2例，分別為右室雙出口（DORV）和Ebsteins畸形，EF0.45～0.54。

2 結果

40例患者應用IABP輔助時間18.5～168（68±42）h，36例成功撤機，脫機率90%，并發(fā)癥1例為下肢缺血。

3 主動脈內球囊反搏術后護理

3.1保持正確的體位 為保證主動脈內球囊反搏導管的通暢及防止導管的移位，患者需絕對臥床休息，術側肢體保持平直，避免彎曲，患者床頭可抬高一般小于30°，以15°為宜，傳感器的位置必須與患者的腋中線同一水平（即右心房水平）下肢與軀體成一直線[2]，被動翻身以防發(fā)生壓瘡，應用防褥瘡氣墊床。

3.2 心理護理 心臟急癥患者和IABP手術后的患者，由于缺乏對于IABP手術的專業(yè)知識和對自身目前狀況及預后的擔憂，很容易出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒。嚴重時不配合治療，此時應積極做好與患者的心理溝通。尊重患者，耐心傾聽患者的需求，多關心，多詢問患者，使患者增加安全感，對醫(yī)務人員產(chǎn)生信任從而增加戰(zhàn)勝疾病的信心，激勵患者積極配合治療，有助于改善治療效果。

3.3病情觀察

3.3.1一般狀況的觀察 患者在進行IABP治療期間，應嚴密觀察術側肢體末梢循環(huán)狀態(tài)和組織灌注狀態(tài)，包括膚色、皮膚溫度、感覺運動能力等。

3.3.2 生命體征的觀察 每30 min記錄1次中心靜脈壓（CVP）、心排出量、液體攝入量和排出量，隨時調整血管活性藥物的用量，保持患者血液循環(huán)的穩(wěn)定。在IABP治療的前2d要每4h查動脈血氣，觀察電解質、酸堿情況和動脈血氧濃度。術后持續(xù)心電監(jiān)測，主要觀察R波振幅明顯的導聯(lián)作為觸發(fā)信號，最有效的心律是竇性心律，成人維持最佳心率60～80次/min，心率增快至100次/min以上時效果不佳[3]。

3.3.3反搏頻率及觸發(fā)模式的觀察 依據(jù)心率快慢選擇適當?shù)姆床l率，1：1表示心搏1次反搏1次，1：2表示心搏2次反搏1次。注意患者心電圖變化，及時更改觸發(fā)模式；①心房顫動時改為房顫的觸發(fā)模式；②心動過速時將IABP頻率調至1：2或1：3；③室速或室顫時將IABP頻率調至1：2或1：3，選擇動脈壓力觸發(fā)模式；④心搏驟停時改為動脈壓力觸發(fā)模式或內置觸發(fā)模式；⑤心電圖波形不穩(wěn)定或不理想及時改為壓力觸發(fā)模式[2]。

3.3.4反搏壓的觀察 當排氣開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效的反搏波[4]。球囊應在舒張期切跡點開始充氣，在下次收縮期前排氣結束，可根據(jù)動脈波形滑動控制鍵，使球囊的充氣、排氣時相處于中間位置。24h動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，使反博壓維持在高于收縮壓10～20mmHg，才能起到輔助循環(huán)效果[5]。根據(jù)患者血流動力學參數(shù)選擇氣囊充氣的大小，即反搏壓大小。當發(fā)現(xiàn)反博壓低于收縮壓時應及時通知醫(yī)師并查明原因，影響反博壓低于收縮壓的因素有：平均壓低于50mmHg時；氣囊打折；氣囊充氣不足；氣囊導管位置過低；氣囊充氣、放氣時間的長短等[6]。

3.4穿刺部位的護理 密切觀察穿刺點附近有無紅腫、滲血、感染等，如有異常及時通知醫(yī)生并予以對癥處理。留置氣囊導管時，要每日用碘伏消毒導管穿刺處周圍皮膚，更換3M敷貼，應由下往上撕開，防止導管的脫落，敷料被浸濕應隨時更換。

3.5主動脈球囊反搏導管的護理 主動脈球囊反搏導管的位置可用X線確定，拍床旁X線時暫停反博，時間要短，防止血栓的形成。位置確定后用3M膠帶固定穿刺口，將導管手柄用縫線固定在皮膚上，遠端導管則用寬膠布粘貼或用繃帶固定在大腿內側避開關節(jié)處，置管側下肢伸直，避免屈膝、屈髖以保持管道的通暢。翻身時保持術側下肢與身體呈一直線以防止導管打折、脫出、受壓、移位[7]。維持IABP過程中的抗凝狀態(tài)是預防血栓形成的重要措施，反博期間應用肝素鈉或低分子右旋糖酐靜脈泵入抗凝。應根據(jù)激活凝血時間ACT（activated clotting time）值調節(jié)藥量，維持ACT值在150～200s，每4～6h監(jiān)測ACT值，護理操作上應避免反復靜脈穿刺，可采用靜脈留置針采血，應用生理鹽水封管，以免影響ACT值。

3.6并發(fā)癥的觀察與護理

3.6.1出血和血腫 在置入氣囊導管過程中與置入后，常采用肝素抗凝治療，而反復充放氦氣也可能對血液成分造成損傷，從而引起局部出血和皮下血腫。因此，護士為患者行抗凝治療的同時應密切觀察有無出血情況的發(fā)生，主要出血癥狀包括穿刺部位滲血、牙周出血、皮下出血或解柏油樣便等。主要護理預防措施包括采用留置針避免反復穿刺、術后長時間壓迫、定期復查血常規(guī)、凝血功能等，如出現(xiàn)出血癥狀或凝血障礙時，主要治療藥物有魚精蛋白等。

3.6.2 下肢缺血和栓塞 引起IABP術后下肢缺血和栓塞的主要原因與IABP管堵塞動脈管腔影響下肢供血有關。IABP的鞘管為8F或9.5F，直徑較粗且需長時間放置動脈內，易造成下肢缺血。此外，術后抗凝不當停搏時間過長、下肢活動受限及下肢被動護理欠缺等也可引起栓塞[8]。為了防止下肢深靜脈血栓和缺血的發(fā)生，平時應注意觀察患者肢體情況，注意肢體的保暖。加強下肢的被動運動，略抬高下肢，每4～6h行肢體功能鍛煉，即拍打和按摩下肢以促進下肢血液循環(huán)[9]。避免停搏因素引起栓塞：如觸發(fā)不良引起的停搏交替、循環(huán)波動引起反搏壓過低、1：3IABP大于8h，停搏超過30min未及時撤管等因素[8]。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或青紫、皮膚溫度降低、肢端動脈（如足背動脈）搏動消失、四肢脹痛等癥狀體征時，應考慮血栓形成、肢體缺血的情況發(fā)生，此時應及時通知醫(yī)生進行必要的抗凝、溶栓，及對癥治療[9]。

3.6.3感染 IABP是一項侵入性治療，由于抗凝治療容易引起置管處較多滲血，且離尿管較近，加之患者病情危重，抵抗力弱，容易引起感染[8]。因此護士應觀察患者體溫；留意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀；注意無菌操作并更換無菌敷料，換藥的同時仔細觀察局部是否出現(xiàn)紅、腫或流膿的情況；關注患者血常規(guī)白細胞、C反應蛋白和中性粒細胞指標的變化。如發(fā)現(xiàn)感染征象，應及時通知醫(yī)生，立即進行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果使用抗生素治療及對癥處理。

3.6.4腎衰竭 發(fā)生術后急性腎衰竭的原因主要有腎小動脈的痙攣和栓塞引起的腎血管破壞和腎功能損害。發(fā)生腎衰竭時，可能在血容量穩(wěn)定的情況下出現(xiàn)尿量急劇減少，尿素、肌酐升高，高血鉀等。因此必須時刻注意患者尿量，每日復查腎功能、電解質，如發(fā)現(xiàn)提示急性腎衰竭的異常指標，應及時通知醫(yī)生進行相關處理，必要時行透析治療。

3.7拔管護理 患者病情穩(wěn)定，血流動力學改善，無不穩(wěn)定的心律失常，逐漸減少反搏比例，以心率的1∶2或1∶3反搏觀察，待各方面穩(wěn)定則可停機。避免1∶3IABP工作>8 h或停搏超過30 min，防止球囊上血栓形成。拔管前停抗凝2～4h，防止出血的危險。先將IABP機調到Stand-by或OFF，斷開機器與導管的連接，抽出氣囊導管里面的氦氣。拔IABP導管時，不急于壓迫止血，讓股動脈穿刺點少量放血2～3s，以沖出導管內形成的血栓，壓迫20 ～30 min傷口止血后，以彈力繃帶“8”字包扎并用2 ～3 kg砂袋加壓6 ～8 h。囑患者平臥12h，下肢制動，12 h后去除加壓繃帶，檢查穿刺部位，24 h后方可活動。嚴密監(jiān)測生命體征，并觀察足背動脈搏動情況和穿刺部位出血情況，每30 min檢查1次，2～3h后可以適當延長觀察的時間間隔。在平臥的12 h之內患者床頭抬高度數(shù)仍然不要超過30°。及時詢問患者的不適主訴，一旦出現(xiàn)病情變化要及時報告醫(yī)生。

4 結論

IABP在心血管危重急癥患者的搶救中扮演著越來越重要的角色，對提高搶救成功率和患者預后有著明顯的療效。但在治療過程中仍可發(fā)生諸多全身及下肢并發(fā)癥。臨床護士應該了解術后觀察和護理的注意事項，更好地配合醫(yī)生工作，提高患者的治療效果和生活質量。系統(tǒng)化的護理至關重要。

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