摘要：目的 探討急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。方法 回顧性分析我院2008年12月～2013年12月收治的210例腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 92例因持續(xù)劇烈腹痛，保守治療無(wú)效或出現(xiàn)腹膜炎體征，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例患者已經(jīng)發(fā)生腸壞死。術(shù)后刀口感染12例，2例因腸壞死或穿孔致嚴(yán)重腹膜炎，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。非手術(shù)的患者中，有1例老年嵌頓疝患者，因循環(huán)衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 絞窄性腸梗阻不是腸梗阻手術(shù)治療的唯一適應(yīng)證，當(dāng)急性腸梗阻非手術(shù)治療72 h仍無(wú)效，應(yīng)積極手術(shù)，防止腸壞死的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；手術(shù)時(shí)機(jī)；治療

腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急腹癥，起病急，發(fā)展快，診斷復(fù)雜，病死率高。腸梗阻對(duì)機(jī)體生理影響大，如果診治不當(dāng)，可能出現(xiàn)腸壞死，嚴(yán)重者可危及生命造成死亡。如果臨床經(jīng)驗(yàn)不足，往往導(dǎo)致腸梗阻延誤手術(shù)，病死率較高。腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是困擾腹部外科醫(yī)生的一大難題。現(xiàn)將我院2006年12月～2013年12月入院治療的210例腸梗阻患者的治療情況分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有腸梗阻患者中，男性133例，女性77例，男∶女為1.7∶1。年齡15～89歲，中位年齡52.5歲。均先采用非手術(shù)治療，經(jīng)1～3 d非手術(shù)治療后92例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.2梗阻原因 病因明確的190例（90.5%），診斷粘連性梗阻122例，癌性梗阻28例，腸扭轉(zhuǎn)16例，腹股溝斜疝嵌頓疝梗阻12例，轉(zhuǎn)移癌腸梗阻5例，股疝3例，老年性腸套疊3例，血運(yùn)性腸梗阻1例。病因不明確20例（9.5%）。

1.3 臨床表現(xiàn) 主要有腹痛（96%）、腹脹（94%）、惡心（86%）、嘔吐（75%）、停止排氣（80%）、停止排便（88%），腹部有壓痛（75%），反跳痛（15%）。聽(tīng)診氣過(guò)水聲及高調(diào)腸鳴音（40%）。腹部平片：85%見(jiàn)氣液平面，92%腸腔擴(kuò)張。

1.4方法 所有患者均先采用非手術(shù)治療，觀察治療過(guò)程中有92例因持續(xù)劇烈腹痛，保守治療無(wú)效或出現(xiàn)腹膜炎體征，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，保守治療時(shí)間12～72 h。

手術(shù)方式：粘連松解術(shù)32例、小腸排列術(shù)3例、結(jié)直腸癌根治術(shù)及造瘺術(shù)26例、腸梗阻短路手術(shù)8例、腹外疝松解術(shù)12例、股疝松解術(shù)3例、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)5例、腸套疊復(fù)位術(shù)3例。92例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死并行腸切除術(shù)16例。關(guān)腹前應(yīng)用大量溫鹽水沖洗腹腔，并放置引流管1～2根腹腔引流。

2結(jié)果

92例因持續(xù)劇烈腹痛，保守治療無(wú)效或出現(xiàn)腹膜炎體征，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例患者已經(jīng)發(fā)生腸壞死。術(shù)后刀口感染12例，2例因腸壞死或穿孔致嚴(yán)重腹膜炎，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。非手術(shù)的患者中，有1例老年嵌頓疝患者，因循環(huán)衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

3討論

腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急腹癥，起病急劇，發(fā)展迅猛，腸壁易發(fā)生血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸壞死腸穿孔，引發(fā)嚴(yán)重的腹膜炎，可導(dǎo)致患者感染或循環(huán)衰竭而死亡。腸梗阻的治療方法主要有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種，手術(shù)是治療腸梗阻的重要手段，手術(shù)治療目的是為了解除梗阻，去除病因，防止腸壞死的發(fā)生[1]。但手術(shù)后還會(huì)發(fā)生新的粘連，甚至更嚴(yán)重的粘連，對(duì)急性腸梗阻選擇何種治療手段，臨床存在一些爭(zhēng)議，許多醫(yī)生習(xí)慣將患者的癥狀體征作為手術(shù)治療的直接依據(jù)[2]，多主張先行非手術(shù)治療，如有腹膜炎或絞窄癥狀及癥狀不能緩解時(shí)才采取手術(shù)的方法治療。

非手術(shù)治療的患者，經(jīng)過(guò)禁飲禁食及胃腸解壓，補(bǔ)液支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療，密切觀察病情變化，許多腸梗阻患者能夠得到緩解。但是，非手術(shù)治療方法存在不足，就是在非手術(shù)觀察治療期間，一部分患者的腸管因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間明顯水腫及缺血，觀察過(guò)程中已經(jīng)發(fā)生腸壞死，轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻，最終需要進(jìn)行腸切除手術(shù)治療。腸壞死易造成患者死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道，由單純性轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻后，死亡率高達(dá)30%左右[3]。

腸梗阻的病理生理變化較為復(fù)雜，腸梗阻病情也是不斷變化的，腸梗阻患者的觀察與手術(shù)都應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，根據(jù)病情的變化，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)我們減少腸壞死的發(fā)生，降低腸梗阻的死亡率具有重要意義。我們治療的210例患者，經(jīng)保守治療1～3 d后，118例患者腹痛緩解，92例因出現(xiàn)腹膜炎或腹痛不緩解而轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中16例患者已經(jīng)發(fā)生腸壞死。我們認(rèn)為一味強(qiáng)調(diào)保守治療，過(guò)于相信腸梗阻能夠自行緩解，觀察時(shí)間太長(zhǎng)，誤判手術(shù)時(shí)機(jī)，易致腸壞死。單純以腹膜炎體征的出現(xiàn)決定是否手術(shù)是不可取的[4]。腸梗阻的患者腹內(nèi)或多或少存在一些問(wèn)題，是否需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，在臨床工作中，手術(shù)時(shí)機(jī)的確是難以把握的。如何把握腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)成為治療過(guò)程中的關(guān)鍵?？偨Y(jié)治療210例患者過(guò)程體會(huì)，認(rèn)為下列情況，都應(yīng)該果斷行手術(shù)治療，避免病情惡化：①絞窄性腸梗阻時(shí)，腸壁血液循環(huán)障礙，易發(fā)生腸壁缺血壞死，需要緊急手術(shù)治療，是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證。②粘連性腸梗阻約有10%～25%會(huì)發(fā)生腸絞窄，經(jīng)1～3 d非手術(shù)治療無(wú)效，梗阻癥狀不能解除，即使沒(méi)有腸絞窄，也應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作者和梗阻癥狀不能完全解除者，需要手術(shù)才能解除腸壁間的粘連。③腹痛癥狀長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，或一度稍減輕又再度加重的。④腹痛頻繁發(fā)作而且劇烈，解痙藥不能緩解。⑤腹脹進(jìn)行性加重者。⑥嵌頓性疝或絞窄性疝引起的腸梗阻。⑦部分患者梗阻的病因及部位不明確，也沒(méi)有出現(xiàn)明確的腸絞窄的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的胃腸減壓等保守治療以后，癥狀無(wú)緩解趨勢(shì)或趨于加重，這類患者的保守時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)48 h。⑧老年性結(jié)直腸腫瘤性腸梗阻，占老年梗阻原因的30%左右，多為閉襻性梗阻[5]。因?yàn)槔夏耆梭w質(zhì)弱，其體征和主訴不典型，病情容易惡化，應(yīng)采取積極的態(tài)度。經(jīng)短時(shí)間保守治療以后，如癥狀無(wú)明顯改善，也要積極手術(shù)治療，不可盲目延長(zhǎng)觀察期限，錯(cuò)過(guò)手術(shù)良機(jī)。⑨腫瘤晚期轉(zhuǎn)移引起的腸梗阻，會(huì)有廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移，一般為多部位梗阻，完全性腸道梗阻多見(jiàn)，保守治療效果不好，需要手術(shù)治療，但手術(shù)治療非常困難[7]。

綜上所述，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是降低腸壞死的發(fā)生的關(guān)鍵。絞窄性腸梗阻不是腸梗阻手術(shù)治療的唯一指征，急性腸梗阻在保守治療72 h無(wú)明顯效果，應(yīng)及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，早期及時(shí)的手術(shù)處理是防止腸壞死或循環(huán)衰竭死亡的最有效的治療手段。

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編輯/肖慧