摘要：目的 分析某院神經(jīng)外科病房大腸埃希菌感染及耐藥情況，為臨床預(yù)防醫(yī)院感染以及合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 選取2013年3月～6月新疆某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科385例患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，對(duì)分離出的大腸埃希菌及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 385例患者中有15例感染大腸埃希菌，其所致的感染率為3.9%，其對(duì)抗菌藥物表現(xiàn)為多耐藥性；敏感率最高的抗菌藥物是亞胺培南、美洛培南、頭孢西丁均為100%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，為別為92.3%、91.7%；而耐藥率最高的是氨芐西林，為93.3%，其次為頭孢唑啉、頭孢呋辛、哌拉西林，分別為80%、73.3%、73.3%。結(jié)論 該院神經(jīng)外科病房大腸埃希菌感染率高，對(duì)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科病房大腸埃希菌的流行和耐藥情況，規(guī)范、合理使用抗菌藥物，預(yù)防和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

在革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌是醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的條件致病菌之一[1]，神經(jīng)外科收治的患者病情危重，大多數(shù)昏迷長(zhǎng)期臥床，需要手術(shù)及各種侵入性操作治療，且隨著近些年來(lái)廣譜抗生素的大量使用，使得大腸埃希菌在神經(jīng)外科引起的醫(yī)院感染逐年增加。筆者通過(guò)對(duì)2013年3月～6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科15例大腸埃希菌感染的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合臨床資料、流行病學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，綜合分析引起院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防醫(yī)院感染以及合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 2013年3月～6月我院神經(jīng)外科病房入住患者385例，共15例發(fā)生大腸埃希菌感染，男性10例，女性5例，年齡19～85歲，平均年齡58.3歲。所有患者均接受有創(chuàng)通氣（氣管插管或氣管切開(kāi)）及使用過(guò)廣譜抗菌藥物治療。

1.2 菌株來(lái)源 送檢的痰液、腦脊液、尿液、血液、穿刺液、支氣管分泌物、創(chuàng)面分泌物、切口分泌物、膿液、咽拭子、導(dǎo)管、組織等標(biāo)本。

1.3細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 血培養(yǎng)儀由美國(guó)BD公司提供，型號(hào)為BACTEC9120自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶；全自動(dòng)微生物分析VITEK-2系統(tǒng)及配套的藥敏卡，由法國(guó)生物梅里埃公司提供，型號(hào)為VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)及其配套的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行檢測(cè)，排除同一患者同一部位相同病原菌，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果分析。選擇質(zhì)控的大腸埃希菌為：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染病例入選嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1感染率 從送檢的各類(lèi)標(biāo)本中分離出大腸埃希菌15株，感染率為3.9%。

2.2 藥敏率 分離的15株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物均呈不同程度的耐藥性，15株大腸埃希菌對(duì)21種抗菌藥物的藥敏率見(jiàn)表1。

3 討論

3.1大腸埃希多重耐藥性分析 大腸埃希菌為常見(jiàn)的革蘭氏陰性埃希菌，作為一種條件致病菌又是人類(lèi)腸道內(nèi)主要的菌群。但是隨著臨床上神經(jīng)外科抗生素的廣泛、持續(xù)及不合理的使用，在神經(jīng)外科中的耐藥及多重耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)峻。而大腸埃希菌的獲得性耐藥（acquired resistance）在多重耐藥中起著主要的作用，由于臨床上廣譜抗生素廣泛的使用，細(xì)菌在抗菌藥物的選擇性壓力下發(fā)生基因突變，在以后的繁殖過(guò)程中傳遞耐藥基因由此產(chǎn)生耐藥菌株 [2]。根據(jù)目前的研究基礎(chǔ)，大腸埃希菌的耐藥性機(jī)制主要與以下原因有關(guān)：①抗生素作用位點(diǎn)的改變或新作用位點(diǎn)的產(chǎn)生：大腸埃希菌通過(guò)修飾抗生素作用的靶位或本身發(fā)生變異從而使靶位結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使抗生素失效或活性減弱，從而導(dǎo)致對(duì)抗生素耐藥[3]；②酶對(duì)抗生素的修飾和破壞：酶對(duì)抗菌藥物的修飾和破壞是大腸埃希菌常見(jiàn)的耐藥機(jī)理之一，包括氨基糖苷類(lèi)鈍化酶、B-內(nèi)酰胺酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶（耐氯霉素）和酯酶（耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）；③大腸埃希菌向細(xì)胞外的主動(dòng)外排作用：主動(dòng)外排系統(tǒng)是指大腸埃希菌細(xì)胞內(nèi)膜存在的能量依賴(lài)性蛋白質(zhì)外排泵，通過(guò)主動(dòng)外排作用可將藥物從菌體內(nèi)排出，使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種抗生素的耐藥性[4]；④細(xì)菌外膜通透性的改變：大腸埃希菌細(xì)胞壁的外面有一層由多種蛋白質(zhì)組成的外膜，當(dāng)細(xì)菌發(fā)生突變而導(dǎo)致某種特異膜孔蛋白的丟失或膜孔蛋白發(fā)生結(jié)構(gòu)或數(shù)量的改變后，使該孔蛋白通道關(guān)閉或消失，導(dǎo)致對(duì)不同種類(lèi)抗生素的交叉耐藥[5]；⑤質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：耐藥質(zhì)?？梢詫⒋竽c埃希菌的耐藥基因通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)和結(jié)合方式在菌間相互轉(zhuǎn)移，從而使大腸埃希菌的耐藥性迅速傳播，一個(gè)耐藥質(zhì)?？梢詳y帶多個(gè)耐藥基因，故一次細(xì)菌間的傳遞，就可以使受體菌獲得對(duì)多種抗菌藥物的抗性，這也是導(dǎo)致抗生素藥物療效顯著下降的一個(gè)重要原因。

3.2 神經(jīng)外科易感因素 神經(jīng)外科易發(fā)生院內(nèi)感染的病理生理基礎(chǔ)有：①神經(jīng)外科患者常常處于應(yīng)激狀態(tài)下，易發(fā)生肺水腫、高血糖、低氧血癥等，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，易發(fā)生感染；②顱腦疾病的患者大多呈昏迷狀態(tài)且長(zhǎng)時(shí)間臥床，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，嘔吐物易吸人氣管和肺內(nèi)[6]，易繼發(fā)感染；③患者機(jī)體抵抗力下降，降低了機(jī)體防御機(jī)能，呼吸道黏膜-纖毛清除能力下降，氣道內(nèi)分泌物積聚，影響肺通氣，抑制了呼吸道局部免疫防御功能[7]，易繼發(fā)感染；④氣管插管或氣管切開(kāi)破壞了呼吸道自然防護(hù)屏障[8-10]，使上呼吸道機(jī)會(huì)致病菌或其他病原菌得以黏附繁殖，易繼發(fā)感染；⑤反復(fù)應(yīng)用脫水劑，患者處于脫水狀態(tài)，氣管切開(kāi)后氣道濕化作用降低或消失，使痰液黏稠，不易咳出而滯留于肺和支氣管內(nèi)[11]，易繼發(fā)感染；⑥因治療時(shí)使用激素時(shí)間較長(zhǎng)為條件致病菌創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，以上均為大腸埃希菌在神經(jīng)外科的易感因素，因此在臨床工作中要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確、細(xì)致的評(píng)估，對(duì)于免疫力低下、基礎(chǔ)境況極差的患者可送往神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室做進(jìn)一步調(diào)整及治療[12]。

由表1可見(jiàn)，我院大腸埃希菌的感染率為3.9%，高于2012年谷秀梅等[13]統(tǒng)計(jì)的耐藥情況，本文藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，分離的15株大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、哌拉西林等多藥耐藥，并出現(xiàn)泛耐藥菌株，由于我院患者大多為危重患者，考慮到藥物的血腦屏障透過(guò)率，臨床上廣泛使用頭孢類(lèi)抗生素，考慮到青霉素類(lèi)在日常生活中的廣泛濫用，我們的結(jié)果也提示大腸埃希菌對(duì)頭孢類(lèi)及青霉素類(lèi)耐藥率較高，但對(duì)亞胺培南、美洛培南、頭孢西丁均為100%敏感，因此在臨床治療中可作為治療方案的首選。

研究顯示，本院神經(jīng)外科病房檢出多重耐藥大腸埃希菌較高，整體耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，且存在多藥耐藥現(xiàn)象。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格的執(zhí)行抗菌藥物的監(jiān)測(cè)和管理制度，根據(jù)醫(yī)生的等級(jí)設(shè)定處方權(quán)利，避免同類(lèi)抗生素的大量和長(zhǎng)期使用，形成抗菌藥物交替使用制度，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查、流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整抗菌藥物。

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