摘要：總結(jié)74例糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。提示及時(shí)進(jìn)行緊急評(píng)估及對(duì)癥處理，規(guī)范合理補(bǔ)液，合理應(yīng)用小劑量胰島素，加強(qiáng)補(bǔ)液過程中的評(píng)估監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療護(hù)理并發(fā)癥是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本組患者均血糖控制穩(wěn)定出院。

關(guān)鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；急救；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指在各種誘因影響下胰島素嚴(yán)重不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥[1]，是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，DKA是以細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外液體和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失為特點(diǎn)，如果不立即補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及使用外源性胰島素，其導(dǎo)致的脫水和代謝性酸中毒將是致命的[2]。我院自2010年1月～2013年6月共收治74例糖尿病酮癥酸中毒患者，經(jīng)過治療與護(hù)理，全部患者均血糖穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年6月我科共收治糖尿病并酮癥酸中毒患者74例，男41例，女33例；年齡31～78歲，平均（54.5±12.4歲）。其中I型糖尿病患者15例，男7例，女8例，平均年齡（25.4±5.4）歲，病程（7.8±3.6）年；II型糖尿病患者59例，男32例，女27例，平均年齡（55±6.9）歲，病程（7.5±3.9）年。誘發(fā)因素：以消化道、呼吸道感染12例、未遵醫(yī)囑服用降糖藥或胰島素治療中斷22例、不適當(dāng)減量14例、飲食失調(diào)10例及妊娠3例。全部患者入院時(shí)均有不同程度的脫水和酸中毒表現(xiàn)，如精神萎靡、面色蒼白或潮紅、乏力、口唇黏膜干燥、呼吸深大，脈搏細(xì)速，周圍循環(huán)灌注異常，其中煩躁19例，嗜睡15例，昏迷12例；惡心嘔吐24例，腹痛12例；眼眶凹陷10例，尿量明顯減少20例；呼出氣帶爛蘋果味15例。血糖17.2～33.0 mmol/L；尿糖（++）～（++++），尿酮體陽性；pH 6.97～7.250，血Na+ 124～152 mmol/L，血K+ 2.9～6.7 mmol/L，血Cl- 103～125 mmol/L。

1.2方法 入院后視病情立即給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，快速靜脈補(bǔ)液，多功能心電監(jiān)護(hù)，每2～3 h測(cè)血?dú)夥治龊脱?、尿液中糖和酮體的變化；復(fù)查血糖1次/h，根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量、用法。本組有36例患者同時(shí)給予頭孢菌素等進(jìn)行抗感染治療。74例患者在入院72 h內(nèi)血糖均降至10 mmol/L以下。酸中毒糾正，出院時(shí)空腹血糖控制在5.4～6.6 mmol/L，尿酮體和尿糖陰性。12例昏迷患者經(jīng)治療24 h后意識(shí)轉(zhuǎn)清。平均住院時(shí)間11 d，均血糖穩(wěn)定出院。

2急救護(hù)理

2.1緊急評(píng)估及對(duì)癥處理 DKA為糖尿病患者的主要死亡原因之一。患者入院后，立即進(jìn)行緊急評(píng)估如下。

2.1.1明確診斷與病因 本組患者中，有12例是以消化道或呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀入院，醫(yī)護(hù)人員注意詢問、傾聽患者或家屬的提供的病史，以免造成誤診或漏診。

2.1.2評(píng)估意識(shí)水平 本組患者入院時(shí)出現(xiàn)煩躁19例，嗜睡15例，昏迷12例，給予加床欄，避免墜床，保證患者安全。惡心、嘔吐11例，予平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

2.1.3評(píng)估臨床脫水的嚴(yán)重程度 本組患者入院時(shí)均有不同程度的脫水癥狀，表現(xiàn)為眼眶凹陷、皮膚彈性差、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、休克、循環(huán)灌注嚴(yán)重異常、脈搏細(xì)弱、少尿和低血壓等表現(xiàn)。本組35例入院時(shí)脈搏細(xì)速，>100次/min，眼眶凹陷10例，尿量明顯減少20例，5例出現(xiàn)血壓下降。

2.1.4監(jiān)測(cè)生命體征 本組患者入院時(shí)均出現(xiàn)深大呼吸，有爛蘋果昧15例，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2 L/min，觀察面色、呼吸的頻率、節(jié)律有無改善，評(píng)價(jià)用氧效果，每30 min監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.5用便攜式微量血糖儀測(cè)末梢血糖；及時(shí)采動(dòng)脈血?dú)?，檢測(cè)pH值，HC03-，電解質(zhì)，血尿素氮，尿酮體。

2.2 液體治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通路補(bǔ)液糾正脫水是搶救酮癥酸中毒的關(guān)鍵措施之一[3]。用靜脈留置針快速建立兩條靜脈通道，一條通常用于生理鹽水快速靜脈補(bǔ)液，另一條用于輸注小劑量胰島素。補(bǔ)液遵循先快后慢，先鹽后糖的原則，開始時(shí)補(bǔ)液速度要快，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒；在2 h內(nèi)輸入1000～2000 mL生理鹽水，補(bǔ)液量和速度根據(jù)病情而定，根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況、中心靜脈壓等調(diào)整輸液量和速度，24 h液體量應(yīng)在4000～5000 mL，本組42例患者根據(jù)外周循環(huán)情況在第2 h用生理鹽水予以重復(fù)擴(kuò)容。本組患者中有8例病情危重、5例血壓下降開通了3條靜脈通路進(jìn)行快速補(bǔ)液。本組仍有11例患者用血漿及白蛋白等膠體液快速輸入，以維持血壓穩(wěn)定。前12 h內(nèi)至少補(bǔ)足累積損失量的50%，在此后的24 h內(nèi)，視病情供給生理需要量和補(bǔ)充繼續(xù)損失量。

2.3合理應(yīng)用胰島素 只有在休克完全恢復(fù)，含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，才可應(yīng)用胰島素，以防止低鉀發(fā)生[4]。靜脈應(yīng)用小劑量胰島素治療，是目前治療DKA最常用的方法[5]。采用胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，膝島素入量一般以0.1 u/Kg/h計(jì)算，胰島素常用劑量為4～6 U/h。治療過程中查血糖1次/h，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整輸入胰島素劑量，以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)定地下降，而又不會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)的療效。本組38例在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用胰島素，其余36例分別在補(bǔ)液開始后3～5 h開始應(yīng)用胰島素。為保證均衡輸入，采用微量泵持續(xù)泵入胰島素，血糖下降速度一般以每小時(shí)3.9～6.1 mmol/L為宜，若在補(bǔ)足液體的情況下2 h后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液加入胰島素（每3～4 g葡萄糖加1 U胰島素）。維持血糖在11.1 mmol/L左右，尿酮體消失后，病情穩(wěn)定，根據(jù)患者的血糖、尿糖及進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量，停用靜脈胰島素改為常規(guī)皮下注射。

2.4補(bǔ)鉀的護(hù)理 DKA患者均有不同程度失鉀，除血鉀過高，少尿，無尿外，原則上應(yīng)提早補(bǔ)鉀，即開始用胰島素時(shí)予補(bǔ)鉀。根據(jù)血清鉀監(jiān)測(cè)值和尿量，決定補(bǔ)鉀的時(shí)間和劑量，遵循見尿補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量<100 mL/h或血K+升至5.5 mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停補(bǔ)鉀。本組患者人院時(shí)血K+2.9～6.7 mmol/L，其中K+<3.5 mmol/L有17例，K+>5.5 mmoFL有25例；32例患者血鉀在正常范圍。本組17例患者在首次擴(kuò)容后開始補(bǔ)鉀，其余57例患在擴(kuò)容開始3～5 h后與胰島紊治療同時(shí)開始補(bǔ)鉀。注意補(bǔ)鉀時(shí)滴入速度不宜過快，濃度不能太高，每500 mL補(bǔ)液量加氯化鉀1.59。鉀濃度不超過0.3%，補(bǔ)鉀時(shí)注意避免藥液滲出血管外而引起局部組織壞死，本組74例患者補(bǔ)鉀過程中有4例出現(xiàn)液體外滲現(xiàn)象，及時(shí)予相應(yīng)處理未引起局部組織壞死。

2.5糾正酸中毒 輕、中度酸中毒在經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后酮體的產(chǎn)生即被控制，酸中毒可糾正，一般不必補(bǔ)堿，碳酸氫鹽的積極應(yīng)用是腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，本組重癥DKA患者治療中，53例不用碳酸氫鹽，僅給輸液及胰島素應(yīng)用，有21例（pH 6.774～6.974，HC03- 2.8～3.8mmol/L，）加用碳酸氫鹽糾正酸中毒， 用5%碳酸氫鈉稀釋至等滲液（1.25%）后慢速靜脈滴注，以避免誘發(fā)或加重腦水腫。應(yīng)避免把堿性藥與胰島素用于同一靜脈通道，以防胰島素效價(jià)降低。

2.6并發(fā)癥的觀察護(hù)理及防治 本組患者入院時(shí)有46例已出現(xiàn)休克癥狀或意識(shí)模糊，22例血常規(guī)白細(xì)胞均明顯升高。遵醫(yī)囑予抗休克、抗感染治療，本組有36例患者同時(shí)給予頭孢呋辛或頭孢哌酮等進(jìn)行抗感染治療。

2.7健康教育 本組22例未遵醫(yī)囑服用降糖藥或胰島素治療中斷、不適當(dāng)減量14例，10例飲食不當(dāng)導(dǎo)致?；颊叱鲈呵埃虝?huì)患者及家屬正確熟練掌握監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法；嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥物，不可擅自停藥、減量、減藥等；規(guī)范注射胰島素的操作技術(shù)，學(xué)會(huì)自我正確注射胰島素的能力；囑患者戒煙、戒酒，結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況制定合理運(yùn)動(dòng)鍛煉方案及飲食方案。以本次發(fā)病為實(shí)例，深入淺出地講解DKA中毒的原因及發(fā)病機(jī)理，尤其是告知患者其后果將會(huì)對(duì)器官甚至生命造成嚴(yán)重威脅，以引起重視，增強(qiáng)治療的依從性。

總之，酮癥酸中毒是糖尿病患者最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，若不及時(shí)救治將導(dǎo)致死亡，死亡率極高[6]，通過對(duì)74例DKA患者的成功救治及護(hù)理，深刻體會(huì)到，DKA的急救護(hù)理貫穿搶救過程始終，不僅需要嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)、嚴(yán)密觀察病情的能力及警惕性，還要有豐富扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專科知識(shí)，社會(huì)知識(shí)，心理學(xué)知識(shí)、辯證的思維方法及適宜的健康交流技巧，這樣才能獨(dú)立的發(fā)現(xiàn)、思考及解決患者的問題，從而更好的預(yù)防性采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

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編輯/肖慧