乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，隨著現(xiàn)代女性愛美及提高生活質(zhì)量的要求，早期乳腺癌行保乳手術(shù)越來越得到患者的認可。早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療可以使局部控制率達到與根治術(shù)相似的療效，放療成為保乳術(shù)后必不可少的治療手段。常規(guī)切線野放療存在劑量分布不均勻，尤其在乳腺上、下及兩側(cè)底部和乳頭下方都存在高量區(qū)，最高可達處方劑量的115 %～120 %，放療后上述部位出現(xiàn)較明顯的皮膚反應(yīng)及纖維化，嚴重影響美容效果。呼吸門控（active breathing coordinator technique，ABC）限制呼吸狀態(tài)下的調(diào)強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）在改善劑量分布及降低正常組織放療劑量方面有明顯優(yōu)勢。我院自2008年10月～2013年6月共收治60例早期乳腺癌保乳術(shù)后的患者，均在ABC限制呼吸狀態(tài)下進行調(diào)強放射治療，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2013年6月我院共收治了早期乳腺癌保乳術(shù)患者60例，均行乳腺腫塊切除術(shù)或區(qū)段切除術(shù)加同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，切緣均為陰性，術(shù)后分期均為pT1-2N0M0；年齡22～54歲，中位年齡37歲；均為浸潤性導(dǎo)管癌；左側(cè)乳腺癌34例，右側(cè)乳腺癌26例；術(shù)后均完成6個周期化療，化療方案為CEF或TAC方案。

1.2 放療 患者取仰臥及患側(cè)上肢外展90°上舉的治療體位，采用GDR-1型乳腺托架固定，充分暴露患側(cè)乳腺，采用ABC限制患者呼吸，取其最大吸氣均值的80%為閾值，當(dāng)患者呼吸達閾值后ABC裝置被激活，接嘴內(nèi)閥門關(guān)閉，呼吸氣流中斷時呼吸曲線變?yōu)橹本€，此時進行CT掃描或?qū)嵤┓暖?。掃描范圍包括頸、胸、上腹部，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對側(cè)乳腺等，掃描層厚取5.0mm。獲得CT圖像后通過專用網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)饺S放射治療計劃系統(tǒng)。

由放療科醫(yī)生在三維放射治療計劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)，全乳臨床靶區(qū)（CTV）定義為完整乳腺組織、胸肌間淋巴結(jié)、乳房下的胸壁淋巴引流區(qū)，計劃靶區(qū)（PTV）在CTV基礎(chǔ)上擴大5.0 mm，前界在皮膚表面下5.0mm，后界除外肺組織。放射治療計劃設(shè)計采用切線野為主野的靜態(tài)調(diào)強技術(shù)實施。劑量為全乳放療50Gy/25次，瘤床區(qū)予電子束加量10～14Gy。

2 結(jié)果

2.1 放療后的皮膚反應(yīng)根據(jù)SOMA評分標準[1]分為：1度反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)紅斑，色素沉著。2度反應(yīng)：皮膚干性脫皮。3度反應(yīng)：皮膚濕性脫皮，真皮外露，血清滲出，放療區(qū)疼痛。本組60例患者放療后均出現(xiàn)1度皮膚反應(yīng)，無2度及以上皮膚反應(yīng)發(fā)生。

2.2 乳腺美容效果評價標準：采用1979年Harris提出的標準[2]，分四等：佳：無肉眼可見的治療后遺癥，雙側(cè)乳腺外形相同；良：病側(cè)乳腺有局限性毛細血管擴張、輕度色素沉著；一般：有明顯治療后遺癥，乳腺外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但還可接受；差：乳腺有嚴重回縮或嚴重的纖維化或毛細血管擴張。本組60例患者乳腺美容效果評估均達良和佳。

3 護理

3.1 心理護理 乳腺是女性第二性征的重要標志，保全乳腺的手術(shù)能很好的滿足早期乳腺癌患者的這一要求，但患者對保全乳腺后是否出現(xiàn)更高的局部復(fù)發(fā)、放療是否能降低復(fù)發(fā)、放療是否會出現(xiàn)嚴重的放療反應(yīng)等問題出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮情緒。此時主管護士通過溝通和交流，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，傾聽她們的擔(dān)心和顧慮，及時了解患者的心態(tài)，耐心向她們說明有關(guān)保乳手術(shù)以及術(shù)后放療等相關(guān)知識，解釋ABC使用及三維適形調(diào)強放療的治療原理、過程及效果， 用真實的康復(fù)實例增加患者完成治療的信心，使她們能以穩(wěn)定的心理狀態(tài)積極配合治療[3]。

3.2 放療護理

3.2.1 放療前的護理

3.2.1.1 用物的準備與保管。為防止交叉感染每例患者獨立擁有1套ABC放療的咬口，讓患者保管好自己的咬口，每次放療時帶好自己的物品不要遺忘，當(dāng)天放療結(jié)束時可用冷開水沖洗咬口晾干備用。

3.2.1.2 模擬CT定位時配合做好呼吸訓(xùn)練。在模擬CT定位時根據(jù)醫(yī)師及放療技術(shù)員的要求學(xué)會如何呼吸，指導(dǎo)患者如何使用咬口器，通過管道練習(xí)呼吸，同時配合手控開關(guān)的應(yīng)用。練習(xí)4～5次，憋氣時間達30～40s，符合要求后確定吸氣閾值。訓(xùn)練結(jié)束后告知患者正式放療時呼吸一定要與定位時訓(xùn)練相同，保證放療的精確有效。

3.2.2 放療期間的護理

3.2.2.1 保證放療有效的進行。放療時體位與定位時保持一致，采用GDR-1型乳腺托架固定，將患者體位固定為仰臥位，患側(cè)上肢外展90°上舉；確保身體上放療線條的清晰，便于放療技術(shù)員正確的擺位，保證體表標記的重復(fù)無誤差，完成精確放療。

3.2.2.2 保證放療安全的進行。指導(dǎo)患者在放療時，每次的呼吸情況保持一致。如遇到身體不適、屏不住氣時及時松開手動按鈕，使關(guān)閉的閥門打開恢復(fù)自主呼吸，并通過監(jiān)視器向技術(shù)人員揮手，便于及時處理，確?；颊甙踩?。

3.2.2.3 放射性皮膚反應(yīng)的護理 皮膚反應(yīng)與照射劑量、照射面積、放射源有關(guān)。一般放療10次左右皮膚開始發(fā)干、癢感、緊繃感，隨著照射次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)膚色變深、變黑、脫屑，嚴重者出現(xiàn)水泡、潰爛化膿。指導(dǎo)患者穿寬松、棉質(zhì)的內(nèi)衣，照射野標志應(yīng)保持清晰，照射野禁貼膠布，禁用肥皂、酒精擦洗，禁冷熱刺激，照射野的皮膚應(yīng)保持清潔干燥。當(dāng)出現(xiàn)局部瘙癢和紅斑時，應(yīng)分散其注意力，囑患者用冰片滑石粉涂抹放療區(qū)皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚；干性皮炎可局部外涂比亞芬軟膏，以保護放療野的皮膚；濕性皮炎多采用暴露療法，局部用抗炎藥物及比亞芬涂擦，愈合期局部外噴貝復(fù)劑，如效果欠佳，應(yīng)暫停放療，加強全身抗炎及支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)放療。本組無1例出現(xiàn)2度及以上皮膚反應(yīng)。隨訪至今，美容效果評估均達良和佳。

3.2.3 放療結(jié)束后的護理 放療患者放療結(jié)束后，放射線對人體正常組織及腫瘤細胞的作用還將保留一段時間，照射野皮膚仍須繼續(xù)保護，為期至少 1個月，而且局部或全身仍可能出現(xiàn)后期的放射反應(yīng)[4]。因此，護理人員應(yīng)重視做好指導(dǎo)工作，繼續(xù)注意放療野皮膚的保護，避免局部刺激，避免感染發(fā)生；囑患者保持生活規(guī)律，多食含蛋白質(zhì)、維生素、易消化吸收的食物；出院后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，第3～5年每6個月1次，5年后每年復(fù)查一次，復(fù)查的目的：①及時發(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，及時采取挽救治療；②對治療后的美容效果及后期并發(fā)癥做出準確的評估。

4 討論

早期乳腺癌保乳手術(shù)加術(shù)后放療具有乳腺癌根治術(shù)相同的局部控制率，同時保留良好的乳腺外形。常規(guī)采用切線野加楔形板技術(shù)存在放療劑量分布不均勻，嚴重影響美容效果。常規(guī)切線野全乳放療后，乳腺上下及乳頭等處易出現(xiàn)濕性脫皮，后期出現(xiàn)纖維化，毛細血管擴張。適形調(diào)強放療作為1種精確放療技術(shù)，使高劑量區(qū)的劑量分布形狀在三維水平與靶區(qū)的實際形狀一致。呼吸門控技術(shù)通過適度深吸氣后閉氣限制呼吸運動，減小靶區(qū)運動，使全乳調(diào)強放療得以實施。研究顯示調(diào)強放療計劃顯示高劑量及范圍均較常規(guī)計劃縮小，為良好的美容效果提供了劑量學(xué)優(yōu)勢[5]；同時通過護理人員對患者放療前、中、后的護理問題及時進行有計劃、有目的地進行心理干預(yù)和健康指導(dǎo)，60例患者能以最佳的心理狀態(tài)配合完成治療，無1例患者出現(xiàn)2度及以上皮膚反應(yīng)，患者滿意度高。

參考文獻：

[1] 申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：89.

[2] 殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)[M].第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1068.

[3] 毛美琪，毛燕棠，江 敏.為腫瘤患者提供人性化護理的探討[J].中國實用護理雜志，2003，19 （11）：70.

[4] 牟桂青，許麗峰，楊 瀅. 乳腺癌術(shù)后放療58例皮膚反應(yīng)的預(yù)防及護理[J]. 齊魯護理雜志， 2009，15（14）：35.

[5] 彭世義，胡海芹，李國慶等.呼吸門控加調(diào)強放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用[J].腫瘤防治研究，2011，38（7）：814-816.

編輯/許言