摘要：目的 探討12例膽囊萎縮的手術的臨床效果。方法 通過分析2010年12月～2014年5月我院開展的12例，膽囊萎縮的手術的臨床資料。結果 以腹部B超為主，結合病史及臨床表現(xiàn)，診斷為萎縮性膽囊炎，包括結石性膽囊炎，膽囊萎縮病例，手術時間為45～130min，平均用時為65min，平均住院時間為6d；術后未出現(xiàn)膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥，無1例死亡。結論 采用適當?shù)氖中g方式、方法可安全地完成復雜的萎縮性膽囊的開腹膽囊切除術。

關鍵詞：膽囊萎縮；開腹膽囊切除術；手術

慢性膽囊炎反復發(fā)作、經(jīng)久不愈，致膽囊壁增厚，膽囊體積明顯縮小者，謂膽囊萎縮。此類患者常有較長的慢性膽囊炎或膽結石病史，平素癥狀不明顯，但易反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，患者除有膽區(qū)疼痛不適外，多伴有消化不良的癥狀， 也可長期無明顯臨床癥狀。膽囊萎縮的病因是膽囊壁增厚，或瘢痕攣縮和周圍粘連，使內(nèi)腔變窄或完全消失，成為一塊瘢痕組織。

膽囊結石患者，由于膽囊炎癥的反復發(fā)作，膽囊壁逐漸產(chǎn)生炎癥增生、纖維化，以后慢慢形成疤痕。如此反復發(fā)作，膽囊逐漸萎縮，甚至緊貼于膽結石上，完全失去收縮和濃縮膽汁的功能。這種情況在醫(yī)學上稱\"萎縮性膽囊炎\"。開腹膽囊切除術（OC）手術是一個開腹手術，優(yōu)點：對醫(yī)院硬件要求不高，醫(yī)師技術要求不太高，基層醫(yī)院就可開展，方便患者就診，在直視下進行操作，對周圍組織器官觀察仔細，方便手術的各種操作，時間一般為30min～1h，手術難度相對不大，費用低廉；缺點：切口較大，對組織損傷較大，復雜的需要留置腹腔引流管，相對切口易感染，術后留有切口疤痕，手術時間相對較長，恢復較LC稍慢。腔鏡膽囊切除術（LC）是新型的微創(chuàng)手術，優(yōu)點：創(chuàng)傷較小，相對不易感染，恢復快，切口疤痕?。蝗秉c：對患者有選擇性，對醫(yī)院硬件要求高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不宜普及，對醫(yī)師技術要求高，費用高昂，手術難度較大，小的損傷不宜發(fā)現(xiàn)或不能早期發(fā)現(xiàn)，一旦手術失敗仍需中轉開腹手術[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本資料明確診斷膽囊萎縮12例，男5例，女7例，年齡46～78歲，平均61歲，病程6～19年，平均12年。急診手術2例，擇期手術10例，1例有短暫黃疸病史，10例患者伴有膽囊結石，合并膽總管結石2例。結石嵌頓引發(fā)慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作者2例，有上腹部手術史者1例，放置引流管者5例。術前B超、膽道造影檢查等提示：膽囊明顯縮小，囊壁增厚，囊內(nèi)結石多為充滿型，膽總管增粗或正常，慢性萎縮性膽囊炎。

1.2方法

1.2.1開腹膽囊切除術（OC） 麻醉選擇，可選用硬膜外麻醉，有條件可選用氣管內(nèi)插管全身麻醉：膽囊切除通常有兩種方法，一種是從膽囊管開始的膽囊切除術，另一種是從膽囊底開始的膽囊切除術。前一種方法為一般常用方法。后一種方法是在膽囊三角區(qū)解剖不清，膽囊三角區(qū)有粘粘，包括膽囊萎縮，膽囊解剖不清，是先剝離膽囊，后處理膽囊管和膽囊動脈，這種方法手術時出血較多，易致手術視野模糊，分離膽囊管和膽囊動脈時較難。本組患者則是采用兩種方法結合起來，先自膽囊三角區(qū)分離出膽總管或肝總管，能分離出膽囊管及膽囊動脈者的則盡力分出，不能分離出者不能勉強，曠置之；再從膽囊底開始提起膽囊底部漿膜，常規(guī)分離膽囊，先行鈍性分離兩側漿膜，分離到膽囊床邊緣時，提起膽囊底，自上而下將膽囊自膽囊床上分離下來，直至膽囊頸部。小心、仔細分離出膽囊管，于其內(nèi)上方分離出膽囊動脈，并靠近膽囊將膽囊動脈切斷，分別給予結扎，切斷，再結扎。已經(jīng)術中需要取決于是否放置引流管，術后取半坐位，以利于腹腔滲液的引流，密切觀察生命體征變化及恢復情況[2]。

1.2.2腔鏡膽囊切除術（LC） 將導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳約200～500ml，達到一定壓力后再在您的腹部開4個0.5～1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內(nèi)的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊[3]。

2結果

2.1開腹膽囊切除術結果 4例患者切口一期愈合， 1例切口延期愈合。1例在72h內(nèi)拔除腹腔引流管， 1例因行膽總管探查、切開取石、\" T\" 管引流于術后10d 拔管。術后無膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。術后復查無膈下及膽囊窩積液。病理回報提示：粘膜增厚、充血及淋巴細胞浸潤和纖維變， 慢性萎縮性膽囊炎。隨訪3例， 1年內(nèi)無異常。

2.2腹腔鏡膽囊切除術結果 7例患者切口一期愈合， 4例患者術后放置引流管， 均在72h內(nèi)拔除引流管。術后無出血、腹腔感染。病理回報提示：粘膜增厚、充血及淋巴細胞浸潤和纖維變， 慢性萎縮性膽囊炎。1 例術后復查膽囊床區(qū)出現(xiàn)少量積液， 經(jīng)保守治療后積液吸收痊愈。隨訪6例，6個月內(nèi)無異常。

3體會

膽囊萎縮的原因主要是因為膽囊慢性炎癥，以及飲食失調，引起膽囊壁上皮組織長期反復損傷，到最后自身修復的功能變差，細胞就萎縮變小，從而整個膽囊也就萎縮變小了[4]。

3.1術前注意事項 血液、尿液及糞便檢查，肝腎功能、血糖檢查，出血、凝血時間檢查，胸腹部一般X光、心電圖檢查。填寫手術同意書，同意手術中醫(yī)師按照情況給予適當處理。手術前一晚洗澡，特別是腹部和肚臍處。手術前1d晚上灌腸，并于手術前6～8h開始禁食，如果隔天早上手術，則當天晚上24時以后即不進食。若下午手術，則當日食用清淡早餐后開始禁食。手術當天打吊瓶，并于手術前1h給予抗生素，以預防傷口感染。

3.2 手術方案的選擇 LC 術式對機體創(chuàng)傷小、恢復快、切口愈合佳。但對于有上腹部手術史或疑有膽囊橫結腸漏、膽囊十二指腸漏患者， 考慮正常解剖結構已被破壞， 病情復雜者， 建議行OC 。隨著技術的發(fā)展LC已經(jīng)成為患者首選的治療方式，但是由于費用等問題，還是有部分無法進行LC手術的患者選擇OC。腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，具有手術時間短，創(chuàng)傷小，術中出血量少；術后患者切口疼痛輕，恢復快，近期效果優(yōu)于開放手術，住院時間短，腹部瘢痕小等優(yōu)點。但此手術需要嚴格遵守原則，技術難度大，還需要全麻和人工氣腹。選擇適當?shù)氖中g方法至關重要。我院通過上述不同的手術方式方法，成功完成12例萎縮性膽囊患者的膽囊切除，術后患者全部恢復滿意，故予以推薦。

參考文獻：

[1]張吉祥，陳訓如，羅丁，等.單中心腹腔鏡膽囊切除術13000例的中轉原因及主要并發(fā)癥[J]. 中華肝膽外科雜志，2006（01）.

[2]蔡秀軍，陳繼達，周振旭，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2005（06）.

[3]中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組. 腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2005（01）.

[4]保紅平，方登華，高瑞崗，等.腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2004（10）.

[5]萬小平，阮景德，龔連生，等.3000例腹腔鏡膽道手術并發(fā)癥分析與對策[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2003（02）.編輯/申磊