摘要：目的 探討ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）感染的集束干預(yù)效果。方法 收集2010年1月～2014年1月我院綜合ICU收治的多重耐藥AB感染患者42例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各22例，對(duì)照組行ICU常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組行集束干預(yù)，比較兩組的臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 觀察組的痊愈率為90.91%，顯著高于對(duì)照組的77.27%；觀察組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 集束干預(yù)措施可有效控制AB感染并預(yù)防其所致醫(yī)院感染，改善患者的臨床預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動(dòng)桿菌；多重耐藥；重癥醫(yī)學(xué)；感染預(yù)防

ICU患者多病情危重、機(jī)體免疫能力低下、需要接受多種有創(chuàng)性診療措施、住院時(shí)間較長以及應(yīng)用抗生素等，容易發(fā)生高度耐藥以及多重耐藥，導(dǎo)致多臟器多系統(tǒng)功能衰竭甚至死亡等[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）是醫(yī)院感染的一種重要條件致病菌，在ICU中較易流行，且對(duì)于多種抗生素均具有高耐藥性，嚴(yán)重影響臨床抗感染治療以及感染控制。集束干預(yù)是ICU醫(yī)療工作的新策略，主要是在循證基礎(chǔ)上發(fā)展而來針對(duì)某種難治性疾病開展的治療與護(hù)理措施[2]。我院在ICU多重AB感染中應(yīng)用集束干預(yù)策略，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2014年1月，我院綜合ICU收治的多重耐藥AB感染患者42例，年齡在24～82歲，平均為（54.2±4.3）歲?；A(chǔ)疾?。?0例腦出血，9例肺心病呼吸衰竭，8例慢性阻塞性肺病，5例急性心梗心肺復(fù)蘇術(shù)后，4例復(fù)合外傷，4例急性呼吸窘迫綜合征，2例肺癌?？剖襾碓矗?4例心內(nèi)科，14例呼吸內(nèi)科，10例腦外科，4例骨科。患者或其家屬均自愿并知情，均簽署了醫(yī)療知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各22例，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病以及科室來源分布等均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組行ICU常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組則實(shí)施集束干預(yù)策略，參與施集束干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和教育，包括消毒隔離制度、醫(yī)院感染防控辦法及責(zé)任意識(shí)等，具體方法如下。

1.2.1嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施 患者均接受隔離治療，并掛明顯\"接觸隔離\"標(biāo)志。各項(xiàng)診療物品以及患者所需用品均放置于隔離區(qū)，吸痰管、體溫計(jì)、聽診器、血壓器等均應(yīng)專人專用。所有進(jìn)入隔離區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)穿著隔離衣，佩戴帽子、口罩和手套，完成診療護(hù)理操作離開病房時(shí)，應(yīng)脫卸防護(hù)裝置并放于指定位置。每天均應(yīng)以專用、固定的抹布、拖把，以500～1000mg/L的含氯消毒劑對(duì)病房內(nèi)的地板以及各物品表面進(jìn)行消毒，2次/d。定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，1次/2h。醫(yī)療廢棄物均應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行單獨(dú)處理以及管理。

1.2.2手部衛(wèi)生管理 在病房床旁配備手部消毒劑，加強(qiáng)手部衛(wèi)生清潔消毒管理，特別是醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手消毒，以免發(fā)生交叉感染。

1.2.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 所有導(dǎo)管管口均應(yīng)以2%洗必泰進(jìn)行消毒處理，以快速、強(qiáng)效殺菌，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染。對(duì)于需要吸痰者，在吸痰操作過程中，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，吸痰管均應(yīng)專人專用，使用前后均應(yīng)進(jìn)行浸泡消毒處理30min，并徹底清洗后懸掛晾干。

1.2.4合理應(yīng)用抗生素 強(qiáng)化病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇用藥，并根據(jù)患者的病理生理情況、感染部位以及嚴(yán)重程度等合理調(diào)整用藥方案，定期監(jiān)測AB的耐藥性變遷情況，全面控制多重耐藥的發(fā)展。同時(shí)，護(hù)理人員需嚴(yán)格遵醫(yī)囑配藥和用藥，按時(shí)、按量并以正確方式給藥，觀察用藥反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并予以對(duì)癥處理。

1.2.5強(qiáng)化多重耐藥檢測 入住ICU后連續(xù)3d內(nèi)留取痰液或血液等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥變化。密切監(jiān)測患者的病情變化，進(jìn)行4次/d體溫測量，如有發(fā)熱先予以物理降溫，同時(shí)密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏、神志以及瞳孔等的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并予以搶救。

1.2.6強(qiáng)化營養(yǎng)支持 予以患者高維生素、高蛋白、高熱量并且易于消化的食物，如無法經(jīng)口進(jìn)食，則應(yīng)及時(shí)予以常規(guī)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。

1.2.7體位護(hù)理 抬高床頭30°～45°左右，以免患者誤吸或者發(fā)生墜積性肺炎等，同時(shí)可促進(jìn)靜脈回流，從而降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)水腫癥狀。維持床單元清潔、平整、無碎屑，定時(shí)協(xié)助患者翻身，1次/2h，并予以拍背，以促進(jìn)排痰。定期更換貼身衣物以及被套、床單等，及時(shí)為其擦拭身體，以維持皮膚清潔干燥，以免發(fā)生壓瘡。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組的臨床轉(zhuǎn)歸情況（包括治愈或者死亡）、住院時(shí)間以及日均醫(yī)療費(fèi)用情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床轉(zhuǎn)歸 觀察組的治愈率顯著高于對(duì)照組，而死亡率較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），見表1。

2.2住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用 觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，日均醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），見表2。

3 討論

由于ICU患者病情危重、長期大劑量應(yīng)用工廣譜抗生素、機(jī)體免疫力低下以及各項(xiàng)侵入性操作等，極易發(fā)生AB感染甚至出現(xiàn)多重耐藥[3]。AB屬于機(jī)體共生菌，在健康人群中的攜帶率約為25%～40%，而在住院患者中可達(dá)到75%以上[4]。楊杰[5]等研究發(fā)現(xiàn)，約有7%的人群表現(xiàn)為間歇帶菌，能夠從尿液、痰液、陰道以及大便中分離出AB。機(jī)體功能狀態(tài)、長期臥床、神志不清、應(yīng)用免疫抑制劑以及冠脈搭橋術(shù)后等因素均是導(dǎo)致患者長期帶菌的高危因素，其中，ICU患者長期攜帶AB最為常見。

集束干預(yù)是現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)中的新名詞，主要是針對(duì)某種疾病綜合應(yīng)用一系列具備循證基礎(chǔ)的以醫(yī)療護(hù)理措施進(jìn)行處理。該策略強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性治療護(hù)理，只有各項(xiàng)治護(hù)措施同時(shí)實(shí)行方可起到滿意效果，任意一個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位，均可能導(dǎo)致整個(gè)干預(yù)過程失敗[6]。由于多重耐藥AB感染患者能夠?qū)⑵鋽y帶的AB傳染給其他人群或者環(huán)境，引發(fā)更大規(guī)模的醫(yī)院感染。因此，在臨床工作中，強(qiáng)化接觸隔離非常必要。ICU醫(yī)務(wù)人員由于參與各項(xiàng)診療護(hù)理措施，手部多存在嚴(yán)重污染微生物，尤其是在接觸患者的污物以后，手部細(xì)菌攜帶率達(dá)100%[2]。因此，強(qiáng)化手部清潔消毒管理對(duì)預(yù)防交叉感染等非常必要。有學(xué)者在ICU多重耐藥AB患者的被服以及室內(nèi)物體表面等多部位進(jìn)行采樣，獲得了與患者血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)一致的病原菌[3]。故除嚴(yán)格接觸隔離措施外，強(qiáng)化病房內(nèi)物品表面、地面及空氣清潔消毒，勤換洗患者的衣物、被服等對(duì)于預(yù)防AB的進(jìn)一步傳播及感染加重具有重要意義。此外，合理的體位護(hù)理以及營養(yǎng)支持，能夠預(yù)防壓瘡及血栓性疾病，提高患者的機(jī)體抵抗能力，起到防病的效果[3-6]。實(shí)施集束干預(yù)策略，要求參與干預(yù)工作的醫(yī)護(hù)人員除具備豐富的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的操作技能外，還應(yīng)具備高度責(zé)任心以及感染防控意識(shí)，方可更好地投入集束干預(yù)工作。本研究運(yùn)用集束干預(yù)策略，通過強(qiáng)化接觸隔離管理、消毒隔離措施、無菌操作管理、合理應(yīng)用抗生素、積極監(jiān)測耐藥性以及強(qiáng)化各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)現(xiàn)了ICU感染防控管理的合理化、程序化以及人性化。研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施集束干預(yù)策略后，治愈率達(dá)90.91%，較對(duì)照組的77.27%顯著提高。同時(shí)，觀察組死亡率僅為9.09%，較對(duì)照組的22.73%顯著降低。

綜上所述，在ICU多重耐藥AB感染患者中應(yīng)用集束干預(yù)策略，可提高ICU醫(yī)療管理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善患者的臨床預(yù)后，降低死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)防發(fā)生更大規(guī)模醫(yī)院感染，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/哈濤