摘要：目的 報(bào)告90例內(nèi)鏡輔助下侵襲性垂體瘤切除及顱底重建術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。方法 護(hù)理的重點(diǎn)為嚴(yán)密的觀察患者病情的變化，做好患者意識(shí)的觀察，平衡水電解質(zhì)的護(hù)理，飲食及體位的護(hù)理，做好術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，重視心理護(hù)理。結(jié)果 90例患者中出現(xiàn)顱內(nèi)出血破入腦室死亡1例，腦脊液鼻漏6例，尿崩癥9例，水電解質(zhì)平衡紊亂15例，顱內(nèi)感染1例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，其余病例均康復(fù)出院。結(jié)論 術(shù)后嚴(yán)密觀察與及時(shí)準(zhǔn)確處理并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；侵襲性垂體瘤；顱底重建術(shù)；并發(fā)癥；觀察；護(hù)理

垂體瘤是一組來(lái)源于垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤[1]，屬于良性腫瘤，其中6%～12%屬于侵襲性生長(zhǎng)。以垂體腺瘤的生物學(xué)行為分類，將垂體瘤分為侵襲性和膨脹性生長(zhǎng)兩種方式。侵襲性垂體瘤是指腫瘤生長(zhǎng)超過(guò)垂體窩，并向顱底、海綿經(jīng)鼻蝶竇，副鼻竇、腦內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯破壞周圍硬腦膜及骨組織[2]。 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤的術(shù)式成為目前的主要手術(shù)方式之一。我院神經(jīng)外科至2009年10月～2014年4月，實(shí)施了內(nèi)鏡導(dǎo)航輔助下侵襲性垂體瘤切除及顱底重建術(shù)?，F(xiàn)將90例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察及護(hù)理匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組90例，好發(fā)于成人，男38例，女52例；年齡18～82歲，平均年齡50歲；病程從1個(gè)月～20年。多見(jiàn)于復(fù)發(fā)性垂體瘤。由于腫瘤巨大，臨床癥狀較多的有：①內(nèi)分泌癥狀：有月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，泌乳，性功能低下，肢段肥大，cushing綜合征，肥胖等；②視力視野受損：本組對(duì)此類患者做術(shù)前術(shù)后的眼科視力視野檢查；③頭痛頭漲等顱高壓表現(xiàn)；④鞍旁海綿竇受侵犯癥狀：表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1顱內(nèi)出血 頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷是內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶侵襲性垂體瘤切除術(shù)的致命性并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)后從復(fù)蘇室剛至病房時(shí)，即出現(xiàn)惡心嘔吐：為噴射性嘔吐，血性液；顏面紫紺，血樣飽和度急劇下降；意識(shí)淡漠，煩躁。護(hù)士立即予心電監(jiān)護(hù)，呼吸皮囊輔助呼吸保持呼吸道通暢后緊急氣管插管。此時(shí)患者一側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大固定，對(duì)光反應(yīng)消失。于急診頭顱CT后示：顱內(nèi)出血破入腦室。后患者急診行腦室外外引流術(shù)，入腦科重癥監(jiān)護(hù)室治療，最終呼吸衰竭不治死亡。

2.2腦脊液漏 內(nèi)鏡下全切除腫瘤容易出現(xiàn)腦脊液漏。本組病例中術(shù)中運(yùn)用人工腦膜置于硬膜外修補(bǔ)顱底；或明膠海綿、速即紗、膠水修補(bǔ)顱底；或取大腿外側(cè)部脂肪、筋膜、人工腦膜修補(bǔ)鞍底的顱底重建術(shù)。對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，我們應(yīng)嚴(yán)密觀察。在拔除雙側(cè)鼻腔膨脹海綿后，患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏時(shí)，囑患者需絕對(duì)平臥位休息2w。告知患者及家屬平臥位的必要性，取得配合。常規(guī)口服仙特明10mgQD，預(yù)防患者用力打噴嚏。囑咐患者勿摳鼻，注意鼻腔周圍的衛(wèi)生。有腦脊液流出時(shí)，勿用紙巾堵塞鼻腔，預(yù)防感染。保持大便通暢。避免屏氣、咳嗽等一切致顱內(nèi)壓增高的因素。本組6例出現(xiàn)腦脊液鼻漏的患者中，2例患者絕對(duì)臥床休息兩周后痊愈，3例患者行腰大池置管術(shù)引流腦脊液后痊愈。1例患者經(jīng)過(guò)二期手術(shù)后痊愈。

2.3尿崩癥 本組病例患者表現(xiàn)為術(shù)后口渴多飲；尿量多，尿色淡。24h尿量大于4000ml，或連續(xù)2h尿量大于250ml且連續(xù)2h以上。應(yīng)遵醫(yī)囑予記錄患者的出入量，尿比重，尿色，飲水情況。觀察患者出入是否平衡，做好患者的飲食護(hù)理。注意患者是否出現(xiàn)脫水癥狀，觀察患者皮膚彈性，口唇脫水情況等。注意患者口渴主訴，根據(jù)電解質(zhì)的化驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)患者飲水：是否需要用鹽開(kāi)水，以防水鈉丟失；指導(dǎo)含鉀鈉高的水果，果汁等；減少糖分?jǐn)z入，以免血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿。對(duì)于輕度尿崩，遵囑使用彌凝片等藥物的使用；對(duì)于中度尿崩，選擇生理鹽水+垂體后葉素，微泵靜推的方式使用。

2.4水電解質(zhì)平衡紊亂 對(duì)本組病例的治療，我們一般注意四大原則：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對(duì)癥處理；④治療合并癥。補(bǔ)鈉：缺鈉量（mmol）=（正常血鈉-患者所測(cè)血鈉）×0.6×患者體重。急性嚴(yán)重缺鈉者可按計(jì)算量的2/3，以每小時(shí)提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補(bǔ)充，24h勻速補(bǔ)完。慢性失鈉者可48h補(bǔ)足。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過(guò)快糾正低鈉血癥。

2.5顱內(nèi)感染 患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高熱，伴隨頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀。血常規(guī)檢查外周血象高，多次腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，常提示有感染。本組1例患者術(shù)后第5d出現(xiàn)高熱，頭痛劇烈，立即匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑予腰大池置換術(shù)，并根據(jù)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果配合敏感抗生素治療。嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少探視，防止交叉感染。2w后患者體溫下降，頭痛緩解，順利出院。

3 結(jié)果

本組90例患者中腫瘤全切58例，次全切31例，部分切除1例。出現(xiàn)顱內(nèi)出血破入腦室死亡1例，腦脊液鼻漏患者6例，尿崩癥患者9例，水電解質(zhì)平衡紊亂15例，顱內(nèi)感染1例。

4 討論

術(shù)中鞍隔破裂或在腫瘤切除過(guò)程中蛛網(wǎng)膜通過(guò)擴(kuò)大的鞍隔孔降入鞍內(nèi)而被誤傷，侵襲性垂體瘤常侵犯蝶竇、篩竇，內(nèi)鏡下全切除腫瘤容易出現(xiàn)腦脊液漏[3]。尿崩癥是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥.侵襲性垂體瘤瘤體巨大，手術(shù)操作中的牽拉或巨大瘤體累及垂體柄或由于腫瘤切除減壓引起垂體后葉再灌注損傷所致，腫瘤越大，術(shù)中對(duì)垂體柄和丘腦下部損傷的可能越大，尿崩癥的發(fā)生也隨之增多[4]。水電解質(zhì)紊亂是術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。尤其以低鈉血癥最為多見(jiàn)。鞍區(qū)手術(shù)損傷視前區(qū)、下丘腦內(nèi)側(cè)及膈區(qū)等引起血中利鈉肽水平升高，從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管上的 ADH 受體，造成鈉從尿中大量流失，臨床表現(xiàn)為低鈉血癥，高尿鈉[5]。對(duì)于低鈉血癥首先要判斷其原因，不同原因其處理亦不相同，甚至可能相反。我們應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿量及尿比重：注意腦性鹽耗綜合癥所致的多尿與尿崩癥所致的多尿。

侵襲性垂體瘤瘤體體積大，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后嚴(yán)密觀察與及時(shí)準(zhǔn)確處理并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，也是患者能否恢復(fù)良好的重要環(huán)節(jié)。

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編輯/哈濤