摘要：目的 評價(jià)右美托咪定誘導(dǎo)聯(lián)合帝視內(nèi)窺鏡在保留呼吸情況下氣管插管的效果。方法 擇期手術(shù)全麻患者80例，ASA II或Ⅲ級，術(shù)前氣道評估Mallampati分級≥Ⅲ級。隨機(jī)均分為四組。結(jié)果 與 T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)B、D組HR明顯減慢（P<0.05），T3～T5時(shí)A、C組HR明顯增快（P<0.05），T3～T5時(shí)A、C組和T4、T5時(shí)B組MAP明顯升高（P<0.05）。誘導(dǎo)插管前阿托品使用率B、D組明顯高于A、C組（P<0.05）；插管后降壓藥、艾司洛爾使用率B、D組明顯低于A、C組（P<0.05）；術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率A、C組高于B、D組（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合帝視內(nèi)窺鏡在困難氣道保留呼吸插管安全有效，而且可以減少心動(dòng)過速、高血壓發(fā)生率，增強(qiáng)對氣管插管的耐受性。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；帝視內(nèi)窺鏡；插管

1資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和患者的知情同意后，擇期手術(shù)全麻患者80例，ASAII或Ⅲ級，男56例，女24例，年齡32～59歲，體重指數(shù)28～39kg/m2，術(shù)前氣道評估Mallampati分級≥Ⅲ級，開口度≥2.5cm，其中合并高血壓者45例，合并冠心病12例，合并糖尿病5例。隨機(jī)均分為四組。

1.2方法 所有患者不用術(shù)前藥，人室后用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、HR、RR、SpO2。建立靜脈通路后，局麻下行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺置管測量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉前采用1%丁卡因膠漿對咽喉部充分表面麻醉1～2次。采用慢誘導(dǎo)氣管插管，面罩吸入5 L/min純氧5min。A組靜注咪達(dá)唑侖0.03mg.kg-1+舒芬太尼0.2ug.kg-1普通喉鏡插管；B組靜注右美托咪定1ug.kg-1（10min）+舒芬太尼0.2ug.kg-1普通喉鏡插管；C組靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg.kg-1+舒芬太尼0.2 ug.kg-1聯(lián)合帝視內(nèi)窺鏡下插管；D組靜注右美托咪定1ug.kg-1（10min）+舒芬太尼0.2ug.kg-1聯(lián)合帝視內(nèi)窺鏡下插管。B、D組右美托咪定采用生理鹽水配成4ug.ml-1的濃度，微量泵注射1ug.kg-1（10min）完畢再緩慢推注舒芬太尼0.2 ug.kg-1后插管；A、C組靜注咪達(dá)唑侖0.03mg.kg-1結(jié)束后再緩慢推注舒芬太尼0.2 ug.kg-1后插管。保持呼吸道通暢，并密閉面罩給氧輔助呼吸。所有患者確認(rèn)插管成功后，靜注丙泊酚1.5～2.0mg.kg-1、舒芬太尼0.3 ug.kg-1、順阿曲庫胺0.2mg.kg-1后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。所有操作由高年資麻醉醫(yī)師完成，插管次數(shù)超過3次視為插管失敗，改用其它辦法完成氣管插管。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5、時(shí)MAP、HR、SpO2，并記錄插管次數(shù)及時(shí)間、心動(dòng)過速、高血壓、有無躁動(dòng)、嗆管等不良反應(yīng)，記錄插管前使用阿托品和插管后的心動(dòng)過速使用艾司洛爾情況和降壓藥使用情況。術(shù)后隨訪麻醉相關(guān)并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

四組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、Mallampati分級、舒芬太尼用藥量及不同時(shí)點(diǎn)的SpO2、合并高血壓等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組插管次數(shù)（1/2/3）A組為12/6/2次，B組為14/5/1次，C組為14/4/2次，D組為19/1/0次；首次氣管插管功率A組為60%，B組為70%，C組為70%，D組為95%。A、B、C組首次插管成功率明顯低于D組（P<0.05）。術(shù)后72h隨訪均無咽喉疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心腦血管意外等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

帝視內(nèi)窺鏡由于其導(dǎo)芯尖端具有纖支鏡可視的優(yōu)點(diǎn)，對結(jié)構(gòu)異常的困難氣道具有一定優(yōu)勢。 我們觀察到困難氣道患者只要開口度≥2.5cm，都可以將帝視內(nèi)窺鏡置于咽部，引導(dǎo)氣管插管，插管成功率高，插管時(shí)間短于其他組，保證了機(jī)體氧耗和氧供的平衡，也減少了不良反應(yīng)，提高對插管耐受性，同時(shí)其血流動(dòng)力學(xué)影響小，避免了心腦血管意外的發(fā)生。

右美托咪定是一種高選擇性中樞a2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其起效時(shí)間為15～20min，可減慢心率和降低血壓作用[1]，在保留呼吸插管時(shí)，使用右美托咪定B、D組血流動(dòng)力學(xué)較A、C組平穩(wěn)，T3～T5時(shí)B、D組HR、MAP穩(wěn)定，插管不良反應(yīng)小，對插管耐受性強(qiáng)。右美托咪定鎮(zhèn)痛作用弱，快速泵注加氣道表麻后仍不能有效抑制氣管插管后氣管導(dǎo)管對氣道粘膜所引起的應(yīng)激反應(yīng)，常與阿片類藥物聯(lián)用。舒芬太尼屬芬太尼的衍生物，具有u受體高選擇性激動(dòng)劑，有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可較完善的阻斷反射性交感神經(jīng)反應(yīng)，抑制兒茶酚胺釋放，從而有效緩解心血管反應(yīng)[2]。其作用強(qiáng)度大且持久，但應(yīng)注意呼吸抑制作用，應(yīng)緩慢推注，同時(shí)可以可雙手托起下頜，密閉面罩由助手輔助通氣，使SpO2≥95%，提高安全性。使用右美托咪定時(shí)，B、D組插管時(shí)心率下降比較明顯，可酌量給予阿托品推注，必要時(shí)重復(fù)。

綜上所述，肥胖癥患者特別OSAHS患者，行全身插管時(shí)，可能存在困難插管，保留自主呼吸較為安全，右美托咪定可減少心動(dòng)過速和高血壓發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心腦血管意外發(fā)生。帝視內(nèi)窺鏡操作，插管損傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，二者聯(lián)用在困難氣道保留呼吸插管安全有效，且能增強(qiáng)對氣管插管的耐受性，但應(yīng)注意呼吸抑制的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]李民，張利萍，吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2007，23：466-470.

[2]史春霞，李立環(huán)，卿恩明，等.舒芬太尼麻醉用于心血管手術(shù)的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，8：519-521.

編輯/申磊