隨著中國進(jìn)入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎越來越多的成為困擾老年人的一個(gè)嚴(yán)重的問題，對于晚期伴有畸形的重度骨性關(guān)節(jié)炎，人工關(guān)節(jié)置換仍是公認(rèn)的最有效的治療手段，而對于那些保守治療無效，病變程度已達(dá)中晚期，但關(guān)節(jié)尚未出現(xiàn)嚴(yán)重變形，不足以或患者不愿意行關(guān)節(jié)置換的病例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、可重復(fù)及不影響日后關(guān)節(jié)置換等優(yōu)點(diǎn)被廣泛接受并采納。我院自2010年9月～2012年9月采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加應(yīng)力區(qū)髓心減壓治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，取得了良好成效，現(xiàn)總結(jié)歸納如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，男33例，女27例，年齡50～76歲，平均65.8歲；單膝32例，雙膝28例；合并膝內(nèi)翻47例，角度10°～15°。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查，均有不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)面硬化、邊緣增生、軟骨退變磨損等典型骨性關(guān)節(jié)炎改變。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，行走困難，部分關(guān)節(jié)絞鎖卡壓，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），根據(jù)軟骨退變的程度，依照Ogilive-Harris標(biāo)準(zhǔn)評分分度[1]：Ⅱ度25膝（關(guān)節(jié)軟骨纖維樣改變呈蟹肉樣外觀），Ⅲ度35膝（即軟骨壞死脫落，軟骨下骨外露并出現(xiàn)象牙樣改變）。術(shù)前Lysholm評分最高47分，最低25分，平均34.4分。

1.2方法 所有病例在連續(xù)硬膜外麻醉的情況下，采用大腿止血帶。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路，行關(guān)節(jié)鏡檢：依次觀察髁間窩、髕股關(guān)節(jié)面、髕上囊、外側(cè)溝、股骨外側(cè)間室、股骨內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)溝。按病變情況切除病變滑膜并送病理檢查，去除游離體及剝脫的軟骨瓣，修復(fù)半月板，刨平關(guān)節(jié)面，切除骨贅，應(yīng)力區(qū)軟骨缺損區(qū)采用直徑2.0mm克氏針鉆孔髓心減壓，一般鉆3～4個(gè)孔，深度20～35mm。鏡下應(yīng)可看到脂肪滴出現(xiàn)。最后用大量生理鹽沖洗關(guān)節(jié)腔，注入1ml得寶松和2.5ml玻璃酸鈉。放置引流管，用彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均35min，術(shù)中無出血，術(shù)后第2d松解彈力繃帶，拔除引流管，應(yīng)用CPM行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4d后下地活動。2w膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)正?；顒臃秶≡褐芷谄骄?d。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評分70～93分，平均82.5分。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)評分為64～96分，平均78.6分。

3討論

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，簡稱OA）俗稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎等。臨床上以活動受限、關(guān)節(jié)腫痛和骨質(zhì)增生最為常見，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。發(fā)病因素與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。骨性關(guān)節(jié)炎核心環(huán)節(jié)是關(guān)節(jié)軟骨的損傷。由于關(guān)節(jié)退行性變及慢性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)傳導(dǎo)改變、軟骨過度磨損而使關(guān)節(jié)軟骨損傷、破壞、脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露，發(fā)生微骨折，滑液通過軟骨破壞的間隙進(jìn)入軟骨下松質(zhì)骨而出現(xiàn)松質(zhì)骨內(nèi)囊狀改變，囊壁和軟骨下骨出現(xiàn)硬化、壞死，關(guān)節(jié)間隙變窄。同時(shí)，脫落的軟骨碎片導(dǎo)致的反復(fù)滑膜炎，又促進(jìn)了關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞，形成一種惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、僵直于非功能位，喪失關(guān)節(jié)功能[2，3]。

中晚期骨性關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)RI及關(guān)節(jié)鏡下檢查大都有軟骨不同程度的缺損區(qū)，常見于應(yīng)力集中區(qū)，如髕股關(guān)節(jié)、膝內(nèi)翻患者位于股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺，膝外翻位于股骨外側(cè)髁及外側(cè)脛骨平臺。而這些部位往往是患者產(chǎn)生疼痛的主要部位。主要原因是因應(yīng)力區(qū)軟骨受力大，較其他區(qū)域磨損快，長期的軟骨下骨質(zhì)裸露受壓，導(dǎo)致微骨折，骨內(nèi)靜脈瘀滯，血液循環(huán)產(chǎn)生障礙，骨質(zhì)壞死硬化，產(chǎn)生骨內(nèi)高壓，引起疼痛。許多現(xiàn)代研究及實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，所有骨性關(guān)節(jié)炎患者或動物模型，都有骨內(nèi)高壓及靜脈瘀滯這兩種病理的存在[4，5]，表明骨內(nèi)血液循環(huán)障礙引起的骨內(nèi)高壓是形成膝關(guān)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎的重要因素，也是導(dǎo)致該病一系列癥狀如膝痛、休息痛的直接原因。靜脈瘀滯和骨內(nèi)高壓是因果關(guān)系，即靜脈瘀滯是引起骨內(nèi)壓升高的因素，而且是主要因素[6～8]。

關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)力區(qū)髓心減壓則可以降低骨內(nèi)壓，改善靜脈淤滯狀態(tài)，促進(jìn)軟骨的纖維再生，有效的緩解膝痛癥狀。術(shù)中大量生理鹽水沖洗不僅清除了壞死組織和炎癥因子，使關(guān)節(jié)液的滲透壓和酸堿度得以調(diào)整，還補(bǔ)充了電解質(zhì)，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)了滑液的分泌，改善了軟骨的營養(yǎng)供給[9]。同時(shí)術(shù)中切除或修復(fù)破裂的半月板，摘掉影響關(guān)節(jié)活動的骨贅，解除關(guān)節(jié)的交鎖因素，糾正關(guān)節(jié)的功能紊亂，阻斷炎癥過程的惡性循環(huán)。開放清理手術(shù)雖能切除增生肥厚之滑膜組織，但創(chuàng)傷大、易引起關(guān)節(jié)腔積血和術(shù)后粘連，后遺癥多。而微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)恰好具有外科手術(shù)之優(yōu)點(diǎn)而無其缺點(diǎn)，創(chuàng)傷小、痛苦小、能更早的進(jìn)行功能鍛煉，

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院周期短，可多次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，易為患者接受。對中晚期膝關(guān)節(jié)變形不是非常嚴(yán)重的、不愿意行關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)腔清理加應(yīng)力區(qū)髓心減壓可有效緩解癥狀、改善功能，延緩病程發(fā)展，推遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，提高中老年患者的生活質(zhì)量。

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編輯/許言