摘要：目的 探討醫(yī)源性膽道損傷的原因、處理方法及預(yù)防。方法 回顧性分析醫(yī)源性膽道損傷22例患者的臨床資料。結(jié)果 所有病例均為膽囊切除術(shù)所致，其中傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC）17例、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷9例，術(shù)后確診13例。手術(shù)處理22例，采用直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛蟃管支撐引流術(shù)15例，術(shù)后膽漏10例，保守治療痊愈。膽道與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例，反復(fù)返流性膽管炎2例，再手術(shù)后治愈。右肝管修補(bǔ)術(shù)2例，其中1例膽漏，經(jīng)保守治療痊愈。鼻膽管引流術(shù)1例，無并發(fā)癥。結(jié)論 熟悉膽道系統(tǒng)的解剖和變異，仔細(xì)手術(shù)、規(guī)范操作是預(yù)防膽道損的關(guān)鍵，手術(shù)應(yīng)根據(jù)損傷部位、類型及損傷后膽道的病理改變具體情況決定。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期正確處理對手術(shù)療效和預(yù)后至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：膽道損傷；治療；預(yù)防

醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科治療難題，如果處理不當(dāng)往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中膽囊切除術(shù)是第一大原因， 膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽道損傷占據(jù)了膽道損傷的絕大多數(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.1%～0.5%。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展和內(nèi)窺鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率呈一定的上升趨勢。膽道損傷不能及時(shí)診斷和合理治療，必然造成多次膽道手術(shù)，給患者帶來巨大痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此筆者結(jié)合我院以往處理的22例患者對醫(yī)源性膽道損傷的原因、處理方法及預(yù)防方法進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1 一般資料 22例患者中LC術(shù)中損傷17例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后1 w內(nèi)診斷8例，1 w后診斷3例，最長1例術(shù)后1個月手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)。OC術(shù)中損傷5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例。

1.2損傷部位 膽總管損傷19例，其中鈦夾或結(jié)扎鎖閉合3例，橫斷或膽總管缺損12例，膽總管壁破損4例，右肝管損傷2例，迷走膽管損傷1例。

1.3方法 膽總管直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛蟃管支撐引流術(shù)15例，膽腸吻合術(shù)4例，右肝管修補(bǔ)2例，鼻膽管引流1例。

2治療結(jié)果

膽總管直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛蟃管支撐引流術(shù)及右肝管修補(bǔ)組術(shù)后膽漏11例，保守治療全愈。膽腸吻合組術(shù)后反復(fù)膽管炎2例（其中1例保守治療后好轉(zhuǎn)，另1例再次手術(shù)后治愈），吻合口結(jié)石1例，再次手術(shù)后治愈，鼻膽管引流術(shù)患者1 w后治療。22例無死亡病例。

3討論

3.1膽道損傷因素 膽道損傷的致傷因素主要是醫(yī)源性損傷，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡膽囊手術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的首選方式，但由于多數(shù)醫(yī)院急功近利，對腔鏡醫(yī)生的培訓(xùn)只追求快，能做會做就行，這就導(dǎo)致了LC膽道損傷的發(fā)生率出現(xiàn)上升的趨勢。

膽囊手術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的常見因素有[2-3]：①膽囊管的解剖變異；②膽囊三角區(qū)的炎性粘連；③解剖膽囊三角時(shí)出現(xiàn)膽囊動脈出血，術(shù)野不清；④手術(shù)操作動作粗暴；⑤對解剖變異缺乏充分的認(rèn)知；⑥術(shù)者心理素質(zhì)差，心態(tài)不穩(wěn)；⑦對出血的處理不及時(shí)，處理方法欠妥。在LC和OC術(shù)中，術(shù)者對術(shù)區(qū)的感知是有所不同的，術(shù)者應(yīng)該不斷摸索通過各種器械去感知術(shù)區(qū)各種組織的硬度，韌度，厚度和組織的長度，并與開腹手術(shù)手指觸覺的感受進(jìn)行對比判斷，經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，是能夠最大限度降低膽道損傷的發(fā)生率的。

3.2膽道損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 一經(jīng)確診，依據(jù)患者的全身狀況來擬定手術(shù)時(shí)間。①術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診的膽道損傷，首選一期修復(fù)，修復(fù)的原則是盡可能保留完整的生理功能；②術(shù)后48 h內(nèi)確診的，視損傷具體情況和損傷周圍炎性水腫情況，能一期修復(fù)盡可能一期修復(fù)；③48 h以后確診的有可靠引流通道的原則上炎性水腫期過后擇期手術(shù)；④48 h以后確診無可靠引流原則上通過最簡單的手術(shù)重建引流通道，3～6個月內(nèi)擇期修復(fù)；⑤對于外傷性膽道損傷，要在腹部損傷患者手術(shù)探查時(shí)認(rèn)真查找，爭取一期手術(shù)修補(bǔ)。

3.3各種手術(shù)修復(fù)的注意事項(xiàng)

3.3.1膽管端端吻合+T管引流術(shù) 盡量讓膽汁的流通遵循自然的途徑，保留Oddi括約肌功能讓膽汁的蓄積和排放回歸自然。其操作要點(diǎn)：① 運(yùn)用5-0或6-0可吸收無損傷縫合針線作為縫合材料，縫合技巧：針距和邊距均勻合理，各層達(dá)到對合好，結(jié)扎后松緊適度，斷端血運(yùn)好，吻合后要求所有縫線不能穿透黏膜層；②減張；對鄰近組織進(jìn)行松解，減小吻合口的張力；③合適的T形支撐管的安置和T臂的長度設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的有力保障。

3.3.2利用自身組織作膽道修復(fù)+T管支撐的技術(shù)要領(lǐng) 越來越多的研究表明保持膽道生理的固有特性，保存Oddi括約肌的功能越來越重要[4]。利用自身組織修復(fù)，選擇組織非常重要。技術(shù)要領(lǐng)：選擇手術(shù)操作簡單方便，帶蒂血管變異少，血供好，更接近膽管壁的生理特性的組織最為關(guān)鍵。

3.3.3膽腸Roux-en-Y引流術(shù) 該術(shù)式適用于損傷部位高，缺損長度大、解剖困難、膽道變異復(fù)雜的患者。要點(diǎn)：①充分解剖肝門，徹底顯露肝外膽管，視吻合的需要進(jìn)行必要的整形；②對炎性瘢痕組織徹底清除；③膽腸吻合口盡可能足夠大；④吻合口縫合必須做到黏膜面的準(zhǔn)確對合，吻合口無張力，腔內(nèi)黏膜面不能裸露縫線；⑤選用合適的引流支撐管，做到術(shù)后可以經(jīng)常沖洗，更換方便，不易堵塞和脫落。

膽腸Roux-en-Y引流術(shù)注意事項(xiàng)：對膽道多次手術(shù)的患者，術(shù)前多有反復(fù)的膽道梗阻和感染，常伴消瘦，貧血，低蛋白，有的患者長期阻塞性黃疸，膽汁性肝硬化，門脈高壓，因而術(shù)中對手術(shù)的耐受性差，選擇合適的手術(shù)方式就至關(guān)重要，不能過分追求手術(shù)的徹底性。這就是外科醫(yī)生不得不面對的最大矛盾[6]。

綜上所述我們可以得出對膽道損傷手術(shù)修復(fù)方法的不斷改進(jìn)和技術(shù)的提高固然重要，但預(yù)防和降低膽道損傷的發(fā)生，才真正是所有肝膽外科醫(yī)生一生的追求。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Khalid TR，Casillas VJ，Montalvo BM，et a1.Suing MR cholangioPanereatography：to elaluate iatrogenie bile duet in injury[J].AJR，2001，177（6）：1347.

[4]陸昌友，黃 君，李自剛.腹腔鏡膽道探查術(shù)44例l臨床分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，6（3）：268.

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編輯/張燕