癌癥是威脅人類健康的重要疾病，大多數(shù)患者在確診時(shí)已屬晚期，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)， 故姑息性化療成為患者改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的重要手段[1]。而化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)正常人體細(xì)胞造成損傷，有一定的毒副作用。目前以烷化劑類如環(huán)磷酰胺、VP16，卡鉑類、多西他賽、拓泊替康等的聯(lián)合方案為典型 。多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，CYT、VP16是烷化劑類，是治療乳腺癌、肺癌常用的化療藥物之一，該類藥物的副反應(yīng)較重，尤其是骨髓抑制作用較強(qiáng)[2]。嚴(yán)重的可造成粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L），導(dǎo)致機(jī)體免疫功能急劇下降，合并感染、出血等并發(fā)癥，延誤下一期的治療，甚至危及生命。為使患者能盡快安全渡過(guò)骨髓抑制期，我們對(duì)2012年～2013年8月56例應(yīng)用上述化療藥致粒細(xì)胞缺乏癥的患者，積極治療的同時(shí)，實(shí)行嚴(yán)密觀察和采取綜合性護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者，肺癌20例、淋巴瘤17例，乳腺癌19例。男性29例，女性27例；年齡32～72歲。經(jīng)病理學(xué)、CT、ECT、MRI等檢查確診，其中有2例腦轉(zhuǎn)移，4例合并胸腔積液。5例合并2型糖尿病及高血壓。患者入院后，我們對(duì)其進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、CT等各項(xiàng)檢查，針對(duì)不同病情分別給予支持、降壓、脫水、胸腔閉式引流等對(duì)癥處理，對(duì)2例伴全腦轉(zhuǎn)移患者先行外照射放療。

1.2方法 排除化療禁忌癥后，本組患者使用多西他賽120mgd1+順鉑30mg～40mgd1-3；VP160.1*5+順鉑30mg*4d全身化療；CHOP、ICE、ACT、TAC等方案全身化療。化療前，予以地塞米松預(yù)處理，預(yù)防過(guò)敏；H2受體阻滯劑抑制胃酸保護(hù)胃黏膜；參麥等扶正支持。化療期間，同時(shí)給予水化、阿扎司瓊或托烷司瓊預(yù)防嘔吐，蘭索米拉唑護(hù)胃、還原谷胱肝肽鈉等護(hù)肝、胎盤(pán)多肽、斯普林等增強(qiáng)免疫力等治療及監(jiān)測(cè)生命體征等。

1.3結(jié)果 化療結(jié)束后5～9d，分別出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，均為Ⅳ度骨髓抑制（血白細(xì)胞下降至0.28～1.03109/L，中性粒細(xì)胞下降至0.12～0.37×109/L），予以保護(hù)性隔離，積極升白治療，預(yù)防感染和支持對(duì)癥.其中：10例出現(xiàn)口腔黏膜炎，10例出現(xiàn)發(fā)熱，56例患者經(jīng)2～5d的精心治療和護(hù)理后，粒缺癥狀得到改善，白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，其他癥狀得到控制，病情穩(wěn)定。

2護(hù)理

2.1實(shí)施保護(hù)性隔離 56例患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，立即轉(zhuǎn)入經(jīng)嚴(yán)格消毒的單人隔離病房。保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生、空氣流通。每日對(duì)隔離病房進(jìn)行空氣消毒2～4次，1h/次。病房?jī)?nèi)物品、用具、地面每天用含氯消毒劑擦試。配備專門(mén)的血壓劑、聽(tīng)診器、體溫表、靜脈輸液盤(pán)，責(zé)任護(hù)士督促患者飯前便后認(rèn)真洗手，每日更換內(nèi)衣褲，按需更換被服。做到所有進(jìn)入隔離病房的醫(yī)護(hù)人員均更換拖鞋、洗手、戴口罩和帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，各項(xiàng)操作前后及接觸患者前后均做到按\"六步洗手法\"洗手，或用快速手消毒劑擦手，防止和杜絕醫(yī)源性感染。治療和護(hù)理盡量集中時(shí)間一次完成。同時(shí)限制探試，嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間，減少陪護(hù)人員，并對(duì)其進(jìn)行感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，避免交叉感染。通過(guò)這些措施有效減少了條件致病菌數(shù)量[3]。

2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1口腔護(hù)理 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，患者在Ⅳ度骨髓抑制階段，特別是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí)，60%的感染發(fā)生在口腔、上呼吸道[4]。因此，對(duì)口腔護(hù)理和呼吸道護(hù)理非常重要。隔離期間，視個(gè)體情況和病情，為患者做口腔護(hù)理2次/d，督促協(xié)助患者堅(jiān)持用0.05%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口，4次/d，同時(shí)，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，不用牙簽剔牙，防止食物殘?jiān)诳谇恢邪l(fā)酵繁殖細(xì)菌。指導(dǎo)患者多飲水，以保持口腔濕潤(rùn)，并促進(jìn)化療藥物的排泄。還要密切觀察和檢查口腔黏膜變化，特別注意觀察牙齦、頰黏膜、硬腭等處。一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏3～5次/d。本組10例患者發(fā)生口腔黏膜炎，1例患者發(fā)生口腔霉菌感染，立即予以制霉菌素?fù)v碎與麻油混合涂口腔，西瓜霜25g噴潰瘍處，4d后潰瘍癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.2皮膚及肛周護(hù)理 粒細(xì)胞缺乏患者其原有的正常情況下皮膚天然屏障作用減弱，而且據(jù)有關(guān)資料顯示，約有50%應(yīng)用化療藥的患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的皮膚反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為干燥、色素沉著、全身瘙癢，重者形成皮疹。對(duì)本組56例化療患者，我們切實(shí)做好皮膚護(hù)理，穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，定期擦浴等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意觀察患者全身皮膚狀況，特別注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位和皮膚皺折處，保證患者皮膚及黏膜的完整和周身清潔。重點(diǎn)做好會(huì)陰及肛周皮膚衛(wèi)生，堅(jiān)持2～3次/d用潔爾陰坐浴，預(yù)防肛周感染。另外，保持大便通暢，56例患者均未發(fā)生便秘和自身感染。

2.3管道護(hù)理 本組56例患者中有31例PICC置管，CVC置管9例，護(hù)理人員每班評(píng)估導(dǎo)管留置情況，穿刺處有無(wú)紅腫熱痛有無(wú)感染現(xiàn)象。置管后，第2d更換敷貼1次，以后更換1次/w，有污染時(shí)，隨時(shí)更換。CVC更換2次/w。床尾掛放防導(dǎo)管脫落標(biāo)識(shí)，并告知患者及家屬其意義。做好導(dǎo)管留置期間的健康宣教工作，指導(dǎo)患者認(rèn)真閱讀PICC導(dǎo)管留置注意事項(xiàng)，由專業(yè)護(hù)理人員換藥，保持導(dǎo)管周?chē)つw的無(wú)菌環(huán)境，減少細(xì)菌污染。每次輸液結(jié)束后，以生理鹽水20ml以脈沖式正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管阻塞，保證了輸液的順利進(jìn)行。40例無(wú)導(dǎo)管感染現(xiàn)象。

2.4用藥護(hù)理 按時(shí)按量使用升白藥物和抗菌藥物，嚴(yán)密觀察各種藥物毒副作用，發(fā)現(xiàn)有消化道反應(yīng)，皮疹或血小板減少等情況，立即與醫(yī)師聯(lián)系。了解各種升白細(xì)胞藥物的作用、副作用、給藥途徑及保存方法，以能正確使用。本組56例患者均使用頭孢類抗生素、左氧氟沙星抗炎，升白藥物口服；皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人血小板生成素和重組人白細(xì)胞介素-1。注意觀察藥物的副作用，特別是白介素容易引起發(fā)熱反應(yīng)和水腫。對(duì)于血小板低下患者， 還要注意盡量避免下床活動(dòng)， 保持大便通暢，預(yù)防皮膚及內(nèi)臟出血。 積極的治療、嚴(yán)密的保護(hù)和精心的護(hù)理可以幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。1例患者用藥后出現(xiàn)骨骼疼痛，給予布桂嗪0.1肌注，疼痛緩解。

2.5心理護(hù)理 本組56例均為癌癌化療患者，長(zhǎng)期的化療已使患者處于一種焦慮不安而又信心不足的矛盾之中，而骨髓抑制所致的乏力和發(fā)熱癥狀的出現(xiàn)，加之合并胸腔積液、糖尿病等癥狀，使患者情緒更加低落，特別是進(jìn)入隔離病房后，更易產(chǎn)生抑郁、沮喪、心理。因此，護(hù)理人員做到常與患者交淡，協(xié)助生活所需，根據(jù)個(gè)體情況，采取個(gè)性化的治療、護(hù)理措施，同時(shí)滿足患者需求，挑選一位家屬陪伴，一起有針對(duì)性做好患者心理疏導(dǎo)，使患者積極配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。56例患者均順利度過(guò)化療后骨髓抑制的難關(guān)。

3討論

骨髓抑制是化療劑量限制性的主要毒副反應(yīng)，首先表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，有文獻(xiàn)報(bào)道白細(xì)胞質(zhì)減少至<1.0×109/L，并持續(xù)5d以上，患者發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌、病毒感染率可達(dá)90%以上。處理不及時(shí)、果斷，病情將迅速加重。因此，認(rèn)真落實(shí)粒缺患者的各項(xiàng)護(hù)理措施顯得至關(guān)重要。我們?cè)谂R床護(hù)理中體會(huì)到，對(duì)化療后粒缺患者及時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，做好心理及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理，聯(lián)合抗感染，及時(shí)升白細(xì)胞治療，患者能安全度過(guò)粒細(xì)胞缺乏期。但是，針對(duì)我們腫瘤?？漆t(yī)院無(wú)菌層流室無(wú)法滿足患者需求的實(shí)際情況，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施粒缺患者的保護(hù)性隔離措施帶來(lái)一定難度。但護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)將粒缺患者迅速轉(zhuǎn)入單人房間，或采用一種隔離帳，嚴(yán)格執(zhí)行消毒和隔離措施。制定嚴(yán)格的管理制度，科學(xué)、高效的護(hù)理方案，確保保護(hù)性隔離控制感染的效果達(dá)到最優(yōu)化。

中性粒細(xì)胞減少是環(huán)磷酰胺、多西他賽、VP16、卡鉑等化療藥最常見(jiàn)的副反應(yīng)，而且通常較嚴(yán)重。另有研究顯示，中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率和嚴(yán)重程度除與應(yīng)用的化療方案和劑量強(qiáng)度相關(guān)，還與患者的個(gè)體差異及其他情況相關(guān)，老年患者、女性患者、合并心血管疾病患者、一般狀況較差者、晚期腫瘤患者的發(fā)生率相對(duì)高。本組56例也證實(shí)了以上的研究結(jié)果。因此，對(duì)使用骨髓抑制作用強(qiáng)的并伴有其他疾病、既往接受放化療等高?；颊?，化療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)外周血象變化，積極處理中性粒細(xì)胞減少，加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理，以保證化療計(jì)劃順利完成，使病情得到控制。

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編輯/申磊