摘要：目的 了解手術(shù)室護(hù)士在執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)的過程中，影響其正確執(zhí)行的因素。方法 加強(qiáng)特殊物品特殊部位特殊時(shí)機(jī)的管理。 結(jié)果 手術(shù)進(jìn)行中物品清點(diǎn)正確與否，影響因素包括流程設(shè)計(jì)方法是否科學(xué)、責(zé)任心、疲勞度等。結(jié)論 通過科學(xué)合理的流程設(shè)計(jì)和人性化的彈性排班，手術(shù)物品遺留完全可以杜絕。

關(guān)鍵詞：手術(shù)物品；清點(diǎn)；正確

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療治療手段之一，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，過去很多不能開展的手術(shù)，現(xiàn)在都可以順利的進(jìn)行，微創(chuàng)手術(shù)的開展更是手術(shù)的次數(shù)比以前頻繁、復(fù)雜、快捷，單位時(shí)間段內(nèi)手術(shù)量增加發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)率亦會(huì)隨之增加。手術(shù)進(jìn)行中手術(shù)室是進(jìn)行了清點(diǎn)程序的，但仍然有物品遺留事件發(fā)生，下面我們就以手術(shù)物品清點(diǎn)制度為契機(jī)，剖析工作中的缺陷并改進(jìn)，使手術(shù)室工作更安全。

1清點(diǎn)原則

1.1嚴(yán)格執(zhí)行\(zhòng)"三人四次\"清點(diǎn)制度。\"三人\"指手術(shù)醫(yī)師第二助手、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士；\"四次\"指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢（縫完皮膚后）。①明確了責(zé)任人及清點(diǎn)的時(shí)機(jī)。手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)進(jìn)行中物品的清點(diǎn)程序是經(jīng)過了一個(gè)階梯式的進(jìn)步的，安全核查制度的實(shí)施使得他們轉(zhuǎn)變了理念。②復(fù)雜手術(shù)尤其大搶救手術(shù)手術(shù)醫(yī)生往往不配合清點(diǎn)，認(rèn)為耽誤手術(shù)進(jìn)行。③手術(shù)室護(hù)士要根據(jù)相應(yīng)的手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)敏捷的全程管理好臺(tái)上物品，掌握關(guān)鍵點(diǎn)的清點(diǎn)時(shí)機(jī)，不能等到必須清點(diǎn)時(shí)機(jī)再開始清點(diǎn)，既耽誤手術(shù)進(jìn)程又容易發(fā)生清點(diǎn)不清現(xiàn)象。

1.2在一些腔隙部位如膈肌、子宮、心包、后腹膜等的關(guān)閉前、后，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)共同清點(diǎn)物品。以上這些部位的清點(diǎn)要放在清點(diǎn)時(shí)機(jī)之前進(jìn)行，作為清點(diǎn)的重中之重加以特別重視。絕對(duì)不可以等到關(guān)閉體腔前才進(jìn)行清點(diǎn)錯(cuò)過最佳的清點(diǎn)時(shí)機(jī)耽誤手術(shù)進(jìn)程。

1.3術(shù)中臨時(shí)添加的器械、敷料，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士必須在器械臺(tái)上及時(shí)清點(diǎn)數(shù)目至少兩次，并檢查其完整性，及時(shí)準(zhǔn)確記錄無誤后方可使用。洗手護(hù)士要對(duì)自己配合的手術(shù)步驟手術(shù)器械了如指掌，提前準(zhǔn)備充分，盡量減少術(shù)中添加物品的機(jī)率。

1.4\"三不準(zhǔn)\"制度的執(zhí)行 洗手護(hù)士在每例手術(shù)進(jìn)行期間原則上不準(zhǔn)交接換人；巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者病情、物品交接不清者，不許交接班；搶救或手術(shù)緊急時(shí)刻不準(zhǔn)交接班。

2清點(diǎn)內(nèi)容

2.1器械 包括普通器械、內(nèi)鏡器械等所有手術(shù)臺(tái)上的器械。手術(shù)開始前嚴(yán)格核對(duì)器械是否齊全完整，功能是否良好，螺絲是否松動(dòng)、完整等，手術(shù)中，凡使用帶有如螺絲、螺帽、彈簧、支撐桿等小配件的器械時(shí)，使用之前和使用之后都應(yīng)仔細(xì)檢查其數(shù)目及其完整性。內(nèi)鏡器械術(shù)前必須檢查鏡面，有無破損或模糊不清，對(duì)操作鉗、鉤，配件、蓋帽、膠皮等進(jìn)行清點(diǎn)檢查，確保其完整性，并由巡回護(hù)士記錄。清點(diǎn)時(shí)必須面對(duì)面看著實(shí)物進(jìn)行，尤其對(duì)于有齒、有螺絲以及微小的器械要作為重點(diǎn)檢查他的完整性，手術(shù)全程做好監(jiān)管，防止殘留遺落。

2.2敷料 主要包括紗布?jí)|、大紗布、小紗布、小紗條、棉片、棉球等。清點(diǎn)時(shí)必須分類清點(diǎn)，檢查其完整性并防止重疊及夾帶。小紗條、棉片等物品嚴(yán)禁重疊在一起清點(diǎn)，必須將其攤開，檢查正、反兩面是否一致；手術(shù)中嚴(yán)禁裁剪紗布、紗墊等敷料制作成其他的敷料使用。①我科將所有上臺(tái)敷料包括腦棉片均改成帶鋇線的，并將包內(nèi)的小棉球穿上尾線就如腦棉片一樣固定基數(shù)獨(dú)立包裝備用。②耳鼻喉科手術(shù)沒有洗手護(hù)士，開臺(tái)前由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)，并常規(guī)在手術(shù)臺(tái)上備一個(gè)無菌污袋，讓手術(shù)醫(yī)生將棉條、小魚、紗條等小敷料放入袋中，防止遺失。

3清點(diǎn)時(shí)機(jī)

手術(shù)前，洗手護(hù)士提前20min洗手上臺(tái)，整理臺(tái)上所有器械、敷料，執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度。

3.1第一次清點(diǎn) 手術(shù)開始前整理器械時(shí)，由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士、對(duì)臺(tái)上所有用物進(jìn)行面對(duì)面的一對(duì)一點(diǎn)唱，巡回護(hù)士邊記錄邊復(fù)述，有錯(cuò)時(shí)要及時(shí)指出并再次點(diǎn)唱，原則上所有用物，尤其對(duì)紗布?jí)|、紗布、棉片、縫針、棉球、電刀筆、吸引頭、刀片等小件物品必須點(diǎn)唱兩遍，準(zhǔn)確記錄雙方確認(rèn)名稱、數(shù)目無誤后方可使用臺(tái)上用物，如有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)當(dāng)面糾正核實(shí)，杜絕錯(cuò)誤記錄的發(fā)生。①對(duì)一些細(xì)節(jié)問題如上臺(tái)過晚忙亂開臺(tái)、手術(shù)臺(tái)不按標(biāo)準(zhǔn)六區(qū)擺放、混亂放置等要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)。②第一次清點(diǎn)前要將地面污桶清理干凈，防止其他操作的紗布混淆其中，增加清點(diǎn)正確的難度，尤其神經(jīng)外科手術(shù)污桶放置的位置，手術(shù)進(jìn)行中巡回護(hù)士無法觀察到。③清點(diǎn)確認(rèn)后巡回護(hù)士面對(duì)面立即記錄，防止被別的工作打斷漏記或記錄錯(cuò)誤。

3.2第二次清點(diǎn) 在關(guān)閉體腔前，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)所用的所有器械敷料至少清點(diǎn)兩遍，并在清點(diǎn)單上寫明清點(diǎn)數(shù)目，清點(diǎn)無誤后告知手術(shù)醫(yī)師此時(shí)方可關(guān)閉體腔，洗手護(hù)士對(duì)器械數(shù)目及去向應(yīng)做到心中有數(shù)。

3.2.1此時(shí)手術(shù)的主要步驟已進(jìn)行完畢，要認(rèn)真仔細(xì)的將手術(shù)臺(tái)上所有用物檢查一遍，調(diào)整器械擺放位置，做好主動(dòng)清點(diǎn)的準(zhǔn)備。

3.2.2此步驟是預(yù)防手術(shù)用物遺留的關(guān)鍵，尤其對(duì)一些細(xì)小物品要重點(diǎn)加以清點(diǎn)，同時(shí)必須加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的主動(dòng)配合意識(shí)。

4清點(diǎn)注意事項(xiàng)

4.1當(dāng)有器械、紗布?jí)|、紗布、縫針、棉片等掉下手術(shù)臺(tái)時(shí)洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)提示巡回護(hù)士拾起，放于固定地方，任何人未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得拿出手術(shù)間。

4.1.1洗手護(hù)士要管理好臺(tái)上物品，防止墜落。使用過的物品要及時(shí)收回操作臺(tái)上有序擺放。

4.1.2巡回護(hù)士將地面污桶清理干凈，臺(tái)上使用的紗布等物品集中固定容器固定地方放置。

4.1.3限制參觀人員減少流動(dòng)頻率，掉落地面物品洗手巡回及時(shí)溝通及時(shí)撿起，防止踩踏夾帶出手術(shù)間。

4.2深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開引流時(shí)，創(chuàng)口內(nèi)所填入的紗布數(shù)目，應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單\"其他\"欄內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后請(qǐng)主刀醫(yī)師簽名確認(rèn)，作為提示外科醫(yī)師在手術(shù)后取出時(shí)與所記錄的數(shù)目核對(duì)，防止異物遺留體腔。

5清點(diǎn)錯(cuò)誤原因

5.1急診手術(shù)、復(fù)雜高難度手術(shù)、術(shù)中突發(fā)意外大搶救時(shí)、體重偏胖的人、兩個(gè)以上切口手術(shù)，人員混亂臨時(shí)添加物品較多次數(shù)頻繁，累計(jì)錯(cuò)誤或忘記記錄，上臺(tái)過晚術(shù)前準(zhǔn)備不充分沒有來得及清點(diǎn)或清點(diǎn)錯(cuò)誤，中途換人沒有清點(diǎn)交接清楚。

5.2手術(shù)間少工作人員少接臺(tái)手術(shù)多，工作量大持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起護(hù)士疲憊注意力分散。

5.3手術(shù)醫(yī)生對(duì)執(zhí)行物品清點(diǎn)程序認(rèn)知理解態(tài)度有偏差，認(rèn)為手術(shù)過程中醫(yī)生完成手術(shù)步驟的工作是主要的，忽視手術(shù)物品清點(diǎn)程序的進(jìn)行，急于完成手術(shù)時(shí)常打斷清點(diǎn)工作。

5.4手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單設(shè)計(jì)繁雜，使護(hù)士忙于書寫疏于管理手術(shù)臺(tái)上下。清點(diǎn)的內(nèi)容不全面對(duì)細(xì)小物品未予以足夠的重視，存在僥幸心理。

5.5手術(shù)開臺(tái)前清點(diǎn)物品不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)器械不完整；另外手術(shù)間較雜亂將紗布夾帶在包布內(nèi)。

6持續(xù)改進(jìn)措施

6.1完善清點(diǎn)制度建立標(biāo)準(zhǔn)程序

6.1.1根據(jù)實(shí)際工作需要完善清點(diǎn)單的內(nèi)容，對(duì)清點(diǎn)程序中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化。美國護(hù)士協(xié)會(huì)在防止異物遺留的策略中必須包含3H1W；哪些手術(shù)物品需要清點(diǎn)（WHAT）；什么時(shí)候需要清點(diǎn)（WHEN）；誰來清點(diǎn)（WHO）；怎樣清點(diǎn)（HOW）。

6.2加強(qiáng)新護(hù)士的培養(yǎng)

6.2.1新護(hù)士是手術(shù)室的潛力股，在未來的職業(yè)生涯中極有可能升值為績(jī)優(yōu)股，對(duì)他們的培訓(xùn)要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)予以關(guān)注。

6.2.2將手術(shù)室各項(xiàng)工作制作成標(biāo)準(zhǔn)程序流程（包括外科刷手、物品清點(diǎn)、體位擺放等等），以教學(xué)片的形式配以解說在手術(shù)室休息大廳滾動(dòng)播放，強(qiáng)化每個(gè)人的執(zhí)行意識(shí)。

6.2.3可以通過角色互換模擬物品清點(diǎn)，使新護(hù)士明白該如何與手術(shù)醫(yī)生有效溝通，發(fā)生清點(diǎn)有誤時(shí)該采取什么措施。

6.3提高醫(yī)生的配合意識(shí)

6.3.1防止異物遺留是手術(shù)組每位成員的共同責(zé)任，清點(diǎn)物品是手術(shù)必不可少的步驟之一，清點(diǎn)是否正確直接關(guān)系到手術(shù)成敗和患者安全。

6.3.2清點(diǎn)時(shí)醫(yī)護(hù)之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要，要像重視術(shù)前TIM OUT安全核查患者一樣重視關(guān)閉切口前的清點(diǎn)時(shí)的暫停時(shí)刻。

6.3.3暫?？梢允棺o(hù)士提高清點(diǎn)的速度和準(zhǔn)確性，反而加快了手術(shù)的速度和安全性，減少異物遺留發(fā)生的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)。

6.4利用科學(xué)手段加強(qiáng)預(yù)防

6.4.1規(guī)范制包、基數(shù)管理使大家有章可循，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)解決將不安全因素消除在萌芽狀態(tài)。

6.4.2使用可以顯影的紗布、棉片、帶尾線的棉球；磁性吸針板，臺(tái)上使用無菌收納袋等等。

6.5.3安裝高分辨率的攝像頭在手術(shù)間觀察清點(diǎn)過程細(xì)節(jié)提供線索。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者如急診手術(shù)大搶救患者、肥胖患者、術(shù)中大出血患者等在出手術(shù)室前常規(guī)進(jìn)行X線檢查，來降低異物遺留的風(fēng)險(xiǎn)。

6.5正確對(duì)待不良事件警鐘長(zhǎng)鳴

6.5.1在科室不定期舉行安全分析討論會(huì)，重點(diǎn)抓好關(guān)鍵點(diǎn)的安全督導(dǎo)工作（新進(jìn)人員的培訓(xùn)、新護(hù)士開始獨(dú)立巡回洗手、節(jié)假日、人員調(diào)整時(shí)）對(duì)制度的執(zhí)行有偏差易出現(xiàn)安全隱患。

6.5.2鼓勵(lì)無懲罰性的獎(jiǎng)勵(lì)性的上報(bào)護(hù)理不良事件，使護(hù)理人員不會(huì)因?yàn)榕率艿教幜P而隱瞞工作中輕微或并未給患者造成損傷的差錯(cuò)，這樣就可以使管理者不斷優(yōu)化流程避免差錯(cuò)的再發(fā)生，為嚴(yán)重的安全事故提前敲響警鐘，形成一個(gè)良性循環(huán)的安全環(huán)境。

6結(jié)論

異物遺留在手術(shù)室工作中是一個(gè)非常值得關(guān)注重視的不良事件，給患者的身心帶來巨大的傷害，給手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)生涯蒙上厚重的陰影。為了將安全信賴的托付給我們的只有一次寶貴生命的患者，無論手術(shù)大小都嚴(yán)格認(rèn)真的執(zhí)行安全核查制度、物品清點(diǎn)制度，不斷地優(yōu)化工作流程，把患者的安全時(shí)刻放在心上，就完全可以杜絕遺留事件的發(fā)生，保證手術(shù)室工作的安全！通過采取以上措施我科室2013全年共開展1680例手術(shù)，無1例最終發(fā)生異物遺留事件！值得慶幸更值得不斷探索前行！因?yàn)槭中g(shù)室工作沒有一件小事小到應(yīng)該被拋棄！更沒有一個(gè)細(xì)節(jié)細(xì)到應(yīng)該被忽略！把簡(jiǎn)單的小事做好就是不簡(jiǎn)單！編輯/王海靜