摘要：目的 探討鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理原則。方法 回顧性分析926例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的40例患者的臨床資料。結(jié)果 紙板損傷血腫、氣腫11例，鼻中隔穿孔3例，鼻腔粘連19例，腦脊液鼻漏1例，眼內(nèi)直肌損傷3例，出血>200 mL者3例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（40/926）。結(jié)論 加強(qiáng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)操作訓(xùn)練，術(shù)前對(duì)病變性質(zhì)、范圍和手術(shù)方法作出充分的評(píng)估，以及術(shù)中精心操作是減少手術(shù)并發(fā)癥和提高療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)已在基層醫(yī)院廣泛開展，由于損傷小、出血少，且能最大限度地保留和恢復(fù)鼻腔的生理功能，因而深受廣大醫(yī)生和患者的歡迎。隨著手術(shù)的廣泛開展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)了急劇上升的趨勢(shì)，甚至嚴(yán)重致殘、致命并發(fā)癥如死亡、失明的病例也有出現(xiàn)。進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。本文對(duì)我科2002年1月～2012年8月926例施行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組926例，男532例，女394例，年齡16～75歲，平均54.5歲。按?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ型1期69例，Ⅰ型2期127例，Ⅰ型3期142例；Ⅱ型1期179例，Ⅱ型2期163例，Ⅱ型3期121例；Ⅲ型125例。行冠狀位及軸位CT掃描，所有患者術(shù)前均抗炎治療2～3 d。

1.2方法 手術(shù)在局麻下或全麻插管下進(jìn)行。術(shù)前鼻息肉合并鼻竇炎，中鼻道有膿涕者行上頜竇沖洗術(shù)。手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式內(nèi)窺鏡下切除鉤突、篩泡，摘除或電切割息肉。開放前篩竇、全組篩竇、蝶竇，擴(kuò)大上頜竇、額竇自然開口，若同時(shí)伴有泡性中甲、肥大中甲或中鼻道狹窄，則同時(shí)處理中甲外側(cè)面或部分下緣。術(shù)后24～48 h后拔除鼻腔止血海棉；患者出院改門診治療。術(shù)后用藥：根據(jù)病情不同分別應(yīng)用抗生素，類固醇激素及抗過敏藥口服；局部以雷諾考特噴鼻劑。

2結(jié)果

本組出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥40例，發(fā)生率為4.3%（40/926）。分別為紙板損傷血腫、氣腫11例，鼻中隔穿孔3例，鼻腔粘連19例，腦脊液鼻漏1例，眼內(nèi)直肌損傷3例，出血>200 mL者3例，所有病例術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年。

3討論

鼻內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)擴(kuò)展了鼻科手術(shù)的范圍，尤其適用于鼻竇手術(shù)。但由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)野小，鼻竇位置深，手術(shù)操作不熟練及對(duì)局部解剖不熟悉等原因，導(dǎo)致并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。

并發(fā)癥發(fā)生率的高低，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與觀察時(shí)間長(zhǎng)短、計(jì)算單位有關(guān)。因而在各種報(bào)道中并發(fā)癥的發(fā)生率不盡相同。國(guó)內(nèi)李源等報(bào)道的5.7%[3]，孫樹巖報(bào)道的4.29%[4]，國(guó)外Ramadan總結(jié)有2%～34%[5]。本組發(fā)生率為4.3%，與孫樹巖報(bào)告相似。

紙板損傷是鼻內(nèi)鏡篩竇手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥，本組有11例，占27.5%。在切除篩竇外側(cè)壁處的病灶時(shí)，過于強(qiáng)調(diào)徹底而損傷了紙板、盲目操作或解剖的變異是其發(fā)生的常見原因，切除鉤突時(shí)刀尖過于向外或過深，則有損傷紙板的可能。預(yù)防主要在于熟悉解剖標(biāo)志及鼻竇毗鄰關(guān)系，中鼻甲是進(jìn)入中鼻道之標(biāo)志，同時(shí)是篩竇手術(shù)之內(nèi)界，超過內(nèi)側(cè)板易損傷篩板，對(duì)緊鄰紙板的篩房切除要細(xì)心操作，而不夠熟練者不必苛求徹底。術(shù)中發(fā)現(xiàn)篩竇外側(cè)壁有黃色的軟組織時(shí)，顯示眶紙樣板損傷眶內(nèi)脂肪脫出，這時(shí)應(yīng)避免再次刺激，以免進(jìn)一步損傷眶內(nèi)組織、臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，本組即有3例損傷了眼內(nèi)直肌。術(shù)后可用明膠海棉輕鋪損傷處，并于術(shù)腔處再次小心、準(zhǔn)確堵塞紗條。

本組病例中3例出血>200 mL，總結(jié)有以下的特點(diǎn)：①均為復(fù)發(fā)，有過手術(shù)史，竇內(nèi)多為癱痕性組織，往往伴有血管異常增生和篩房間隔的骨性增生；②術(shù)前均未經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療，雙側(cè)鼻腔充滿息肉，黏膜高度充血，鼻道積膿，術(shù)中出現(xiàn)彌漫性滲血，以致術(shù)野清晰度降低，手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加；③均為中年男性，高血壓患者；④初次手術(shù)均為傳統(tǒng)手術(shù)，鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)已被破壞；⑤有多年應(yīng)用減充血?jiǎng)┑牟∈罚l(fā)藥物性鼻炎。因此，掌握手術(shù)中出血的處理方法，術(shù)中每一操作都必須在直視下進(jìn)行。

腦脊液鼻漏是鼻內(nèi)鏡嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果處理不當(dāng)很容易出現(xiàn)持續(xù)腦脊液鼻漏，甚至并發(fā)顱內(nèi)感染危及生命。另一方面，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)十分的便利，其保持鼻腔結(jié)構(gòu)，具有直觀、簡(jiǎn)便、精確及低損傷的特點(diǎn)，已成為液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)手術(shù)徑路[6]。本組1例腦脊液鼻漏是初學(xué)者術(shù)中操作不慎造成前顱底腦膜撕脫，故要嫻熟掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧及相關(guān)解剖，術(shù)前詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，操作時(shí)止血徹底保持術(shù)野清晰，近顱底位操作時(shí)避免垂直方向過度用力，特別是高臺(tái)型篩頂，保持中甲完整及中甲外側(cè)操作至關(guān)重要。

術(shù)后鼻腔粘連是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)常見的輕微并發(fā)癥[7]，因其影響篩竇和上頜竇的引流可致鼻竇炎復(fù)發(fā)。為避免術(shù)腔粘連，除進(jìn)行常規(guī)術(shù)腔處理外，手術(shù)中應(yīng)：去除鼻丘氣房及中鼻甲附著緣前端與鼻腔外側(cè)壁之間的黏膜。清除篩竇和中鼻甲外側(cè)壁已松動(dòng)的骨片和黏膜，盡量使中鼻甲外緣黏膜完整。

為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查，了解鼻內(nèi)情況。②準(zhǔn)確確定投影位置是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。③對(duì)吻合口的處理在手術(shù)中至關(guān)重要。總之，詳細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)中精巧操作和術(shù)后定期隨訪是預(yù)防和避免并發(fā)癥發(fā)生的保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]王直中，顧之燕.正確認(rèn)識(shí)鼻竇炎，穩(wěn)妥開展內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（1）：3-4.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？冢?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[3]李源，許庚.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥探討[J].中華耳鼻咽喉科，1998，33（3）：142-145.

[4]孫樹巖.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中并發(fā)癥的總結(jié)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（5）：335-337.

[5]Ramadan H H， Allen G C.Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program[J]. Laryngoscope， 1995，105（4）：376-379.

[6]張玉蘭，王翰青.鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用帶蒂中鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)腦脊液鼻漏[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：236-238.

[7]尹鳳蘭，龐康，曲琳.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2005，27（2）：106-107.

編輯/張燕