摘要：目的 探討經(jīng)陰道多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠及其流產(chǎn)殘留的診斷價值。方法 回顧分析20例經(jīng)病理及治療后證實為子宮切口處妊娠或其流產(chǎn)后病例的多普勒超聲圖像結(jié)果 20例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠及其流產(chǎn)殘留，超聲診斷正確17例，誤診3例：1例誤診為宮腔妊娠，1例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠自然流產(chǎn)后誤診為子宮肌瘤，1例難免流產(chǎn)誤診為子宮切口處妊娠。典型超聲聲像圖為單純孕囊型，混合包塊型，部分切口妊娠型，及流產(chǎn)后前壁等回聲包塊型，混合型包塊型。19例前壁峽部或切口前壁肌層內(nèi)均測得低阻血流信號。結(jié)論 經(jīng)陰道多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠及其流產(chǎn)殘留簡捷、有效的最佳方法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道多普勒超聲；瘢痕處妊娠；流產(chǎn)后殘留

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)后胚胎種植于剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處，此處無正常的肌層和內(nèi)膜，使得絨毛直接侵蝕血管，超聲及早的正確診斷可減少盲目刮宮引起的大出血及子宮切除。近年來剖宮產(chǎn)率的增加，亦加劇了CSP發(fā)生率，所以能及早地、正確地診斷具有更重要的臨床價值。本文對臨床工作中遇到的病例及誤診病例進行回顧分析，重點討論剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠及其流產(chǎn)后殘留陰道超聲二維及多普勒聲像圖特征及誤診的分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年本院診治的20例患者，年齡25～38歲，平均年齡32歲，停經(jīng)6～10w，血清中人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，既往有剖宮產(chǎn)史，據(jù)上次剖宮產(chǎn)時間為1～8年，經(jīng)超聲、手術(shù)及病理證實。

1.2儀器設(shè)備及方法 采用GE LOG7和GE VOLUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲檢查，探頭，頻率7MHz，常規(guī)掃查子宮及附件、盆腔，重點觀察觀察子宮前壁切口處前壁的回聲及血流情況并記錄RI的數(shù)值，仔細觀察孕囊的滋養(yǎng)血流與切口的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1二維聲像圖表現(xiàn) ①孕囊型8例。一種為：子宮增大或正常，宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)無孕囊，子宮下段切口處見孕囊，囊內(nèi)見卵黃囊或胎心波動。另一種為：孕囊在宮腔內(nèi)，而滋養(yǎng)血流來自切口處。②空泡型5例。子宮增大或正常，宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)無孕囊，子宮切口處見無回聲空泡。③混合性團塊型5例。子宮切口處及前壁見強弱不均混合性團塊，內(nèi)部回聲呈網(wǎng)格樣回聲，Doppler：內(nèi)見較豐富低阻血流信號。④切口處僅見滋養(yǎng)血流型1例，子宮大小形態(tài)正常子宮腔、宮頸管內(nèi)及切口處均未見孕囊回聲，僅于前壁切口處見一較明顯的低阻滋養(yǎng)血流信號。⑤自然流產(chǎn)后切口處前壁等回聲團1例。與肌壁分界欠清，未見明顯血流信號。

2.2臨床處理20例診斷為切口處妊娠患者中藥物流產(chǎn)治療成功5例，肌注甲氨蝶呤架清宮治療成功6例，子宮動脈栓塞術(shù)加清宮治療成功者8例，1例子宮動脈栓塞術(shù)加子宮修補術(shù)。刮出物或流出物病理證實為退變壞死的絨毛組織。

3討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠是一種少見的異位妊娠類型。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率也逐年增高。由于子宮峽部厚度僅為1cm，無正常肌層，血流豐富，收縮力差，若處理不當其危險性較高，可能引起子宮破裂及相關(guān)并發(fā)癥，故而被認為比前置胎盤更具危險性[1]。因此早期明確診斷尤為重要。

3.1陰道超聲檢查的診斷價值 有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠的患者，同時血βHCG水平及婦科檢查提示存在妊娠，而陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有妊娠征象，此時應(yīng)警惕異位妊娠可能，應(yīng)反復(fù)復(fù)查陰超，如果發(fā)現(xiàn)切口處周圍有孕囊或異常團塊，應(yīng)高度警惕CSP的存在。在孕囊或異常回聲團塊的周圍可探及高速低阻的血流信號有助于宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、子宮切口血腫、局灶性子宮腺肌病等的鑒別[2]。另外即使宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊，也要仔細觀察滋養(yǎng)血流與切口處的關(guān)系，如滋養(yǎng)血流在切口處，亦應(yīng)高度懷疑CSP的存在。流產(chǎn)后陰道流血，而前壁切口處發(fā)現(xiàn)異常團塊，也應(yīng)高度懷疑CSP流產(chǎn)的可能。從而為臨床提供更多有效的信息，有利于臨床選擇恰當?shù)奶幚?，避免大出血或子宮切除。

3.2陰道超聲檢查的聲像圖特點 ①孕囊型：一種為：子宮增大或正常，宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)無孕囊，子宮下段切口處見孕囊，囊內(nèi)見卵黃囊或胎心波動，其周圍見高速低阻滋養(yǎng)血流信號。另一種為：孕囊在宮腔內(nèi)，而滋養(yǎng)血流來自切口處。②空泡型：子宮增大或正常，宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)無孕囊，子宮切口處見無回聲空泡。③混合性團塊型：子宮切口處及前壁見強弱不均混合性團塊，內(nèi)部回聲呈網(wǎng)格樣回聲，周邊見五彩高速低阻滋養(yǎng)血流信號。④切口處僅見滋養(yǎng)血流型1例，子宮大小形態(tài)正常子宮腔、宮頸管內(nèi)及切口處均未見孕囊回聲，僅于前壁切口處見一點狀較明顯的高速低阻滋養(yǎng)血流信號。⑤自然流產(chǎn)后切口處前壁等回聲團1例。與肌壁分界欠清，未見明顯血流信號。

3.3陰道超聲檢查孕囊或團塊與肌層的關(guān)系對臨床處理的意義 Vial等[3]提出CSP羊膜囊植入肌層的兩種程度：一種為羊膜囊位于切口上，隨著孕周的增長，有可能上移至宮腔內(nèi)；一種為羊膜囊植入切口位置較深。兩種程度均可表現(xiàn)為孕早期陰道流血，而植入較深則發(fā)生子宮破裂的幾率較高，所以一定要注意孕囊或團塊與肌層的關(guān)系，其關(guān)系越密切清宮術(shù)時發(fā)生大出血和子宮破裂的機會越高，所以孕囊或團塊與肌層的關(guān)系對臨床的治療的方式起著決定性的作用。

3.4陰道超聲檢查對CSP的誤漏診情況 1例漏診為宮腔內(nèi)孕囊較大，位置正常，忽略了觀察滋養(yǎng)血流與切口的關(guān)系，誤診為宮內(nèi)妊娠，人工流產(chǎn)后，淋漓出血不斷，復(fù)查陰道彩超，切口處前壁見混合性團塊，周邊見少量低阻滋養(yǎng)血流信號。經(jīng)藥物治療，血流消失，團塊減小逐漸吸收，血βHCG水平降至正常。

另1例誤診患者為自然流產(chǎn)后，切口處前壁見等回聲團，邊界較清，未見明顯血流信號，誤診為子宮肌瘤，本病例忽略了其流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史，未提示臨床進行血βHCG水平的檢查，導(dǎo)致患者陰道流血不斷，后經(jīng)血βHCG水平檢測，給予藥物治療，患者團塊逐漸減小，血βHCG水平降至正常。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者及流產(chǎn)者，應(yīng)高度警惕CSP，經(jīng)陰道多普勒超聲檢查是臨床不可或缺的臨床手段，為臨床采取有效的治療方式提供有力的依據(jù)。

參考文獻：

[1]鄧梅先，柯水香.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診治方法探討.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，6（4）：26-28.

[2]符元春，田艾軍。經(jīng)陰道彩超對子宮瘢痕處妊娠的診斷價值[j].中國超聲診斷雜志，2005， 6（7）：543-544.

[3] Vial Y，Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultra2 sound Obstet Gynecol，2000，16（7）：592-593.

編輯/許言