摘要：目的 探討經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)配合措施。方法 通過(guò)對(duì)37例行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者治療觀察，加強(qiáng)心理護(hù)理、必要的宣教，術(shù)中加強(qiáng)管理，積極主動(dòng)配合。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中意外損傷發(fā)生。結(jié)論 加強(qiáng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合，可以提高手術(shù)效率，增加手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定；胸腰椎骨折；手術(shù)配合

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折，約占脊柱骨折的1/2。傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可獲得良好療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已漸漸得到廣泛應(yīng)用，該手術(shù)具有軟組織創(chuàng)傷小，出血量少，恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間縮短，早期恢復(fù)工作等優(yōu)點(diǎn)[2]。我院于2009年01月～2012年12月對(duì)37例胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，臨床療效好，手術(shù)配合滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組采用37例，其中男16例，女21例，年齡17～74歲，平均年齡42.5歲；骨折部位T12 11例，L1 16例，L10例；均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。AO分型均為A型損傷，即椎管占位≤椎管矢狀徑1/3，無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需椎管減壓的單節(jié)段椎體骨折。所有病例術(shù)前均進(jìn)行X線、CT或/和MRI檢查。所有患者均采用美國(guó)美敦力公司的sextant脊柱微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)。

1.2方法 ①用C臂X射線透視定位骨折椎體，用記號(hào)筆在體表標(biāo)記傷椎和上下兩個(gè)相鄰椎體的椎弓根體表投影。②以上述4個(gè)椎弓根根部的點(diǎn)為中心，平行于身體中軸線各做4個(gè)1.5cm的切口，在C臂引導(dǎo)下用穿刺套管針（內(nèi)芯去除后，成為空心針）穿刺定位。③螺釘?shù)闹踩耄涸贑臂正側(cè)位確認(rèn)穿刺針由椎弓根進(jìn)入傷椎角度深度無(wú)誤后，取出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲取出穿刺套管針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下由小到大放入擴(kuò)張?zhí)淄步⒐ぷ魍ǖ?，在?dǎo)絲引導(dǎo)下，用空心絲攻攻絲釘?shù)溃笕〕鼋z攻，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擰入4枚空心椎弓根螺釘后去除導(dǎo)絲。④釘棒的連接：然后在螺釘上方安裝sextant上棒器，測(cè)量同側(cè)兩釘間距，選擇長(zhǎng)度合適的預(yù)彎鈦棒（鈦棒彎曲度符合傷椎生理曲度），安裝在上棒器上，在上棒器的幫助下插入鈦棒，鈦棒會(huì)準(zhǔn)確穿過(guò)同側(cè)兩顆螺釘頂部，復(fù)位后經(jīng)上棒器通道擰入螺塞以固定釘棒，之后擰斷螺塞頭，取出上棒器，對(duì)側(cè)上棒方式同理，穿刺到上棒結(jié)束過(guò)程中，依主刀醫(yī)生需要可以使用C臂隨時(shí)觀測(cè)植入物在患者體內(nèi)安裝情況，雙側(cè)上棒器取出后，再次C臂透視確認(rèn)植入物位置無(wú)誤后，關(guān)閉切口。

2手術(shù)配合

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①心理護(hù)理：術(shù)前1d探訪患者及家屬，充分了解患者的病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況。由于患者和家屬對(duì)微創(chuàng)脊柱骨折內(nèi)固定手術(shù)的相關(guān)知識(shí)掌握不足，對(duì)手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期目的和術(shù)中是否安全缺乏了解，因此應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及手術(shù)方式，告知手術(shù)過(guò)程，并介紹手術(shù)成功的病例，盡量減輕患者的顧慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)[3]。

②器械和儀器準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)物品，如C臂、鉛衣、鉛圍領(lǐng)、監(jiān)護(hù)儀及備搶救車等，滅菌敷料及手套，常規(guī)脊柱后路手術(shù)器械及經(jīng)皮椎弓根螺釘和配套裝置；備好手術(shù)體位用物。術(shù)前仔細(xì)檢查和調(diào)試各種儀器的性能，以免延誤手術(shù)而對(duì)患者造成不良后果。③充分做好術(shù)前準(zhǔn)備：器械護(hù)士要充分了解公司器械的性能及使用方法，熟悉手術(shù)步驟，提前與主刀醫(yī)師溝通，充分了解主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做到心中有數(shù)，默契配合。

2.1.2術(shù)中配合 ①體位護(hù)理 ：手術(shù)在俯臥位下完成，正確舒適的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)平車與手術(shù)床平行，在手術(shù)平車上為患者建立靜脈通路，實(shí)施麻醉。體位的擺放及手術(shù)結(jié)束翻身均應(yīng)保持脊柱的軸線運(yùn)動(dòng)[4]。用軟枕保護(hù)髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等容易受壓部位。保持胸腹部懸空，避免胸腹部受壓影響呼吸和循環(huán)，并可減少由于俯臥位時(shí)腹壓增高引起的靜脈出血增多；男性患者會(huì)陰部不可受壓，以免損傷患者的生殖器官及保證導(dǎo)尿管引流通暢。患者雙上肢向前平放于頭部?jī)蓚?cè)，外展不超過(guò)90°，以免損傷尺神經(jīng)；頭偏向一側(cè)，全麻應(yīng)注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，防止滑脫。②術(shù)中防護(hù)：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)全程操縱過(guò)程中都需要C臂反復(fù)透視，導(dǎo)致患者及手術(shù)人員射線損傷較大。因此應(yīng)對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員采取X線防護(hù)措施，患者的非手術(shù)區(qū)應(yīng)覆蓋防護(hù)用品，戴鉛帽、鉛圍領(lǐng)、鉛手套，注意保護(hù)患者的甲狀腺及生殖器官。并在手術(shù)間安全的范圍內(nèi)設(shè)置鉛屏風(fēng)等。

3結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～110 min，無(wú)術(shù)中意外損傷發(fā)生。術(shù)后1w內(nèi)出院，術(shù)后均無(wú)脊髓或神經(jīng)損傷，出院前X線攝片復(fù)查，傷椎椎體高度恢復(fù)滿意。

4討論

2001年Fol1ey等[5]報(bào)道了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用使脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定方法發(fā)生了革命性改變，將棒置于肌肉深層，解決了先前固定棒較淺的缺點(diǎn)。Sextant系統(tǒng)提高了傷椎復(fù)位效果，增加了脊柱的穩(wěn)定性，已漸漸被廣泛接受。但由于目前Sextant設(shè)計(jì)上的缺陷，目前只能用于T12和腰椎骨折，尚不能用于T12以上椎體的胸椎骨折。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不同于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，不但對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高，而且手術(shù)效率的提高有賴于護(hù)士的配合。根據(jù)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)中應(yīng)做好如下配合：①體位擺放：首先手術(shù)床應(yīng)滿足C臂透視需要，避免有外部金屬物遮擋。目前Sextant系統(tǒng)采用的是萬(wàn)向螺釘，螺釘本身的復(fù)位能力有限，術(shù)前利用體位進(jìn)行復(fù)位顯得尤為重要。巡回護(hù)士在協(xié)助擺放手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)考慮盡量采用體位性矯正方法，使患者病椎得到良好復(fù)位。②手術(shù)過(guò)程中的輻射防護(hù)：洗手護(hù)士應(yīng)佩戴防護(hù)目鏡、鉛衣和甲狀腺護(hù)具，同時(shí)避免X線直接照射。③巡回護(hù)士掌握各種儀器的性能、使用方法，特別是C臂的應(yīng)用及注意事項(xiàng)。由于術(shù)中需要反復(fù)透視，透視的熟練程度將直接影響手術(shù)效率，C臂機(jī)和X射線防護(hù)鉛板應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前合理布局，方便手術(shù)的同時(shí)，減少污染機(jī)會(huì)。④手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)中會(huì)反復(fù)使用C臂透視，每次改變投照方向時(shí)，應(yīng)注意無(wú)菌操作，除常規(guī)使用C臂防護(hù)套外和/或大尺寸手術(shù)鋪巾進(jìn)行防護(hù)。⑤器械護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)步驟，并將操作器械按使用的先后順序擺放，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確、快速地傳遞器械。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言