摘要：為了加強(qiáng)病案管理工作，提高病案歸檔的準(zhǔn)確率，從而提高病案管理的質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，分析錯(cuò)位病案產(chǎn)生的原因，探討改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：錯(cuò)位病案；產(chǎn)生原因；改進(jìn)措施

病案具有高度的可靠性和科學(xué)性，它為臨床、教學(xué)、科研及社會(huì)各方面服務(wù)，是醫(yī)院醫(yī)療信息的來(lái)源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。

對(duì)病案不能進(jìn)行有效的管理必將嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常工作，對(duì)病案管理人員的評(píng)價(jià)是根據(jù)他為各部門(mén)的服務(wù)效率來(lái)判斷，也就是說(shuō)當(dāng)病案需要用于醫(yī)療時(shí)，應(yīng)隨時(shí)獲得。

病案的歸檔就是根據(jù)病案的標(biāo)識(shí)（號(hào)碼）將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)的排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案[1]。病案歸檔工作是病案管理工作中的重要環(huán)節(jié)，病案歸檔一定要準(zhǔn)確無(wú)誤，保證日后病案能夠快速查找，準(zhǔn)確調(diào)出。

隨著人們維權(quán)意識(shí)和醫(yī)療保健意識(shí)的加強(qiáng)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的普遍實(shí)施，患者為了醫(yī)療轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)及了解本人的疾病情況，要對(duì)其病案進(jìn)行復(fù)印，因此病案調(diào)取的工作量大大的增加。2006年我院復(fù)印病案量為約5份/d，以后每年遞增，到2014年已經(jīng)達(dá)到了近57份/d。因我院仍是使用紙質(zhì)病案，需人工對(duì)病案上下架，由于操作頻繁，極易出現(xiàn)病案錯(cuò)位的現(xiàn)象，2013年，我們對(duì)我們病案庫(kù)2000年以后的近十萬(wàn)余份病案進(jìn)行整理，清查、核對(duì)，共查找錯(cuò)位病案154份，錯(cuò)位上架率為1.54%（154/100000），病案錯(cuò)位歸檔入庫(kù)，有以下幾個(gè)原因：

1產(chǎn)生原因

1.1人對(duì)相似的數(shù)碼產(chǎn)生視覺(jué)誤差[2] 由于病案工作人員經(jīng)常將病案調(diào)出、歸檔，重復(fù)度高，以及病案庫(kù)的人工光源偏高或角度不適存在背光等各種原因，容易對(duì)相似的數(shù)字產(chǎn)生混淆，比如將1看成7；或?qū)?shù)字順序看錯(cuò)，主要出現(xiàn)在中間的兩位數(shù)字的顛倒，比如將229660看成226960；或?qū)㈩伾嘟纳珮?biāo)看錯(cuò)：比如5的色標(biāo)是粉紅色，6的色標(biāo)是橙色，就有可能將215031 看成216031。

1.2病案號(hào)打印不清造成病案錯(cuò)位歸檔 由于病案封皮的病案號(hào)是打印出來(lái)的，工作人員經(jīng)常接觸數(shù)字，容易將數(shù)字看錯(cuò)，在打印號(hào)碼時(shí)打錯(cuò)，比如將241077錯(cuò)打成247077，而導(dǎo)致病案人員錯(cuò)位歸檔；

另外若打印時(shí)油墨不清，導(dǎo)致打印出的病案號(hào)看不清楚，再加上病案人員的粗心，未核對(duì)姓名及色標(biāo)，會(huì)導(dǎo)致病案歸檔時(shí)錯(cuò)位。經(jīng)常容易相互誤寫(xiě)的數(shù)字有：1與7、2與3、3與8、5與6、6與9、0與6或9等等，比如227634錯(cuò)寫(xiě)成221634；218035錯(cuò)寫(xiě)成218085。

1.3病案重疊造成病案錯(cuò)位歸檔 有的病案很薄，由于工作人員疏忽，容易將兩份病案上下重疊一起裝訂歸檔[2]，而導(dǎo)致壓在下面的病案不能找到，形成錯(cuò)位歸檔；還有一種情況，需上架的病案較厚，上架時(shí)沒(méi)有將架上原有的病案拉出歸好，歸檔病案時(shí)將原有病案擠壓遮擋，兩份病案在架上前后重疊導(dǎo)致原有病案錯(cuò)位。

1.4病案號(hào)未歸一個(gè)號(hào)

1.4.1一個(gè)患者多次住院產(chǎn)生多個(gè)病案號(hào) 由于掛號(hào)處沒(méi)有仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，導(dǎo)致個(gè)別患者每次住院都使用新的病案號(hào)，在工作人員上架時(shí)將新號(hào)的病案并在舊號(hào)的病案上，合為一個(gè)病案號(hào)；而計(jì)算機(jī)中未及時(shí)將新病案號(hào)改成舊病案號(hào)，導(dǎo)致利用計(jì)算機(jī)根據(jù)患者姓名查詢(xún)此患者的病案號(hào)時(shí)顯示是新舊兩個(gè)病案號(hào)，因此患者新病案未合并在舊病案的位置上，導(dǎo)致與實(shí)際歸檔位置不符而形成錯(cuò)位歸檔。

1.4.2同名同姓的的兩個(gè)人共用一個(gè)病案號(hào) 患者入院時(shí)由于掛號(hào)處工作人員輸入患者姓名時(shí)，會(huì)出現(xiàn)若干個(gè)同名同姓患者的病案號(hào)，如工作人員疏忽，輸入患者姓名時(shí)，出現(xiàn)同名同姓的患者病案號(hào)時(shí)未能仔細(xì)核對(duì)其他信息，將以往住過(guò)院的同名患者病案號(hào)給了新患者，極易造成病案錯(cuò)位歸檔[3]。

2改進(jìn)措施

2.1從思想上重視病案的管理 病案是醫(yī)院管理的重要信息和依據(jù)，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，也是重要的歷史資料，并具有法律效力。因此從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到每一位工作人員都應(yīng)該增強(qiáng)病案管理意識(shí)，提高病案管理工作的認(rèn)識(shí)，使病案在全院每項(xiàng)工作中都起到應(yīng)有的作用。

2.2加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng) 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，病案內(nèi)容也日益豐富，所包含的信息量也日益增多，病案管理不僅僅是單純保管病案，同時(shí)還要有一定的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)等等，。因此管理人員必須不斷地提高自身素質(zhì)，使病案管理在技術(shù)上現(xiàn)代化，管理上科學(xué)化，依法保管和使用病案。

2.3增加硬件設(shè)施的投入 硬件設(shè)施的陳舊影響病案的存放和管理，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一定要重視，把這件事納入醫(yī)院議事日程來(lái)抓。我院已經(jīng)使用了新型的移動(dòng)式密集架，擴(kuò)大了病案庫(kù)的使用面積，并配備了防火、防塵、防潮的設(shè)施，增加了庫(kù)房的照明設(shè)備，將所有的老病案有序排入檔案柜里，與原來(lái)的病案庫(kù)相比，改善了病案庫(kù)的環(huán)境，減少霉菌的產(chǎn)生，工作人員心情愉悅，這些原因使病案能很快調(diào)出查閱，大大地提高了工作效率。

2.4健全和規(guī)范醫(yī)院病案管理制度 完善各種規(guī)章制度，包括病案的管理、歸檔、借閱、復(fù)印制度，對(duì)病案的出入庫(kù)嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)未及時(shí)歸檔的病案積極催繳，歸檔的病案做好登記，做到每動(dòng)一下病案都有登記，并且任務(wù)明確，責(zé)任到人。在病案歸檔管理上做到以下幾點(diǎn)：

2.4.1實(shí)行\(zhòng)"兩人三查\"的方法歸檔 即病案歸檔時(shí)由兩個(gè)人在訂封皮前、歸檔前、歸檔后要對(duì)病案查對(duì)無(wú)誤后方可歸檔。

訂封皮前查對(duì)是指將病案夾到封皮里時(shí)，要核對(duì)封皮與病案的人名與病案號(hào)是否一致；歸檔前查對(duì)是指，歸檔時(shí)查對(duì)前后病案的病案號(hào)與歸檔的病案是否為同一順序；歸檔后查對(duì)是指，歸檔時(shí)一個(gè)人負(fù)責(zé)歸檔并留出病案一腳，另一個(gè)人對(duì)歸檔后的病案進(jìn)行查對(duì)，準(zhǔn)確后將病案推入。如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位應(yīng)及時(shí)糾錯(cuò)。

2.4.2實(shí)行一人一號(hào) 即同一患者從首次入院到末次入院始終使用一個(gè)病案號(hào)。在患者入院時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者入院次數(shù)，并在計(jì)算機(jī)中查詢(xún)同時(shí)給予首次病案號(hào)，以減少一人多號(hào)的現(xiàn)象發(fā)生。如果在整理病案時(shí)發(fā)現(xiàn)一人多號(hào)的情況，應(yīng)及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)將新病案號(hào)并到舊病案號(hào)里，同時(shí)將新舊病案按照住院次序裝訂后歸檔。

2.4.3實(shí)行替代卡 病案出檔時(shí)，在原位放置替代卡，待病案歸檔時(shí)看到替代卡方可歸檔，然后將替代卡取出，反過(guò)來(lái)講如果沒(méi)看到替代卡，就提示歸檔一定有誤[2]。

2.4.4聯(lián)合使用色標(biāo)編碼和示蹤系統(tǒng) 色標(biāo)編碼是指在病案皮的騎縫使用不同的顏色標(biāo)志病案號(hào)碼，以顏色區(qū)別號(hào)碼。我院使用的中間號(hào)色標(biāo)編碼法，以十個(gè)顏色代表十個(gè)數(shù)字，根據(jù)病案號(hào)將萬(wàn)、千、百位數(shù)，在騎縫的位置上各標(biāo)志一種顏色，使每百份病案為同一顏色、同一位置標(biāo)識(shí)，同時(shí)要注意相鄰色標(biāo)色差要明顯，這樣改善了以往病案的單一色調(diào)，便于區(qū)分和查找，如歸檔錯(cuò)位，即可從不同顏色中辨認(rèn)出來(lái)。

使用病案示蹤系統(tǒng)：病案示蹤系統(tǒng)是利用信息和條碼技術(shù)，將條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)利用到病案管理的回收、整理、入庫(kù)、歸檔、上架、下架、借閱、歸還的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，能夠準(zhǔn)確地對(duì)住院病案進(jìn)行借出、追蹤、歸檔管理，提供病案的去向。

具體操作是將病案號(hào)輸入系統(tǒng)中后，系統(tǒng)可以顯示該病案是否結(jié)賬或借閱、復(fù)印，如果未結(jié)賬或已借閱、復(fù)印，則需要在未結(jié)賬或借閱、復(fù)印的登記里查找準(zhǔn)確位置。

病案錯(cuò)位歸檔后，如不及時(shí)糾正，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再調(diào)取，很難找到，得大面積查庫(kù)才能糾錯(cuò)，既有查不到的可能，又浪費(fèi)大量的時(shí)間和人工，影響工作效率。工作人員要有耐心、細(xì)心，加強(qiáng)查對(duì)，做好預(yù)防工作，這是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正問(wèn)題的關(guān)鍵，為杜絕病案錯(cuò)位歸檔，保證病案出檔的及時(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)院的教學(xué)、教研、醫(yī)療工作提供更好的服務(wù)。

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編輯/申磊