摘要：通過單臂式外固定架治療213例開放性脛腓骨骨折的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為脛腓骨骨折多屬高能量外傷所致，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷和污染，在治療中易發(fā)生傷口及骨感染、皮膚軟組織缺損壞死，骨不愈合，患肢功能恢復(fù)不良，應(yīng)用多功能外固定架治療脛腓骨骨折中，通過徹底清創(chuàng)，閉式持續(xù)沖洗-引流，單臂多功能外固定架固定的方法治療，加強(qiáng)功能鍛煉，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，防止釘?shù)栏腥?，取得了滿意療效中護(hù)理工作起到了舉足輕重的作用。

關(guān)鍵詞：脛腓骨；開放骨折；外固定架；護(hù)理

脛腓骨骨折以青壯年和兒童多見，為長骨骨折中最常見的一種，大多由直接暴力造成，因脛骨前內(nèi)側(cè)及腓骨下段都處于皮下表淺部 位，故常呈開放性骨折[1]。脛腓骨骨折多屬高能量外傷所致，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷和污染，在治療中易發(fā)生傷口及骨感染、皮膚軟組織缺損壞死，骨不愈合，患肢功能恢復(fù)不良。近年來，應(yīng)用多功能外固定架治療四肢骨骨折，尤其是粉碎性骨折或合并嚴(yán)重軟組織損傷已成為主要手段[2]。我科自1997年至今開展單臂多功能外固定架治療開放性脛腓骨骨折共計(jì)213例，應(yīng)用徹底清創(chuàng)，閉式持續(xù)沖洗-引流，單臂多功能外固定架固定的方法治療護(hù)理，取得了滿意療效的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組患者213例，男151例，女62例，年齡4～72歲，平均年齡33歲，骨折部位：脛骨上段62例，中段95例，中下段56例。其中粉碎性骨折77例，開放程度按Gustilo分類，Ⅰ型112例，Ⅱ型73例，Ⅲa型21例，Ⅲb型7例。清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間72h以內(nèi)128例，8～24h85例。

2 手術(shù)方式

所有患者行急診清創(chuàng)、雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液等反復(fù)沖洗創(chuàng)面。骨折解剖復(fù)位，根據(jù)患者年齡及骨折情況使用大小不等的多功能單臂式外固定支架，Ⅰ型112例一期愈合傷口；Ⅱ型和Ⅲa型94例；Ⅲb型7例，，傷口開放換藥，1w后轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋傷口并置管閉式?jīng)_洗引流，沖洗10～14d，所有病例傷口均愈合，骨折愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均4～5個(gè)月。無針釘感染及皮瓣壞死，無1例演變成慢性骨髓炎。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 急性期護(hù)理 本組213例開放性脛腓骨骨折多有復(fù)合損傷。骨折傷口處有不同程度的血管、神經(jīng)損傷及皮膚的缺損，病情急，傷口情況復(fù)雜。入院后嚴(yán)密觀察病情變化，測(cè)血壓、脈搏1次/30min，迅速建立靜脈通道，及時(shí)輸液、輸血、補(bǔ)充循環(huán)血量，維持電解質(zhì)平衡，抗感染，合并休克者給予抗休克治療。清潔消毒處理開放傷口，無菌敷料加壓包扎止血。夾板或石膏托固定患肢制動(dòng)，減輕患者疼痛，防止骨折移位或骨折端端再次損傷血管、神經(jīng)。積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

3.1.2心理護(hù)理 患者突然遭受到創(chuàng)傷打擊，心理難以承受，加之缺乏對(duì)病情的了解，擔(dān)心肢體殘廢，不能治愈，存有緊張、恐懼、焦慮等心理。有些患者因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，擔(dān)心治療費(fèi)過高，擔(dān)負(fù)精神和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。因此，護(hù)理人員對(duì)每位患者根據(jù)病情、職業(yè)、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況給予不同的心理護(hù)理。讓患者了解疾病的發(fā)展過程，并通過親切的語言，熱情、周到的服務(wù)，消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。

3.1.3手術(shù)準(zhǔn)備 避免手術(shù)感染，術(shù)前給抗菌素治療、配血、作必要的常規(guī)檢查，根據(jù)不同的年齡，消毒準(zhǔn)備單臂多功能外固定架及所需手術(shù)的器械，通知患者禁食、水，術(shù)前30min給鎮(zhèn)靜藥，做好麻醉藥物過敏試驗(yàn)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1嚴(yán)密觀察病情，術(shù)后平臥。 血壓、脈搏平穩(wěn)后測(cè)量1次/2h。觀察傷口滲血、滲液情況，及時(shí)更換傷口敷料。抬高患肢略高于心臟水平，減輕軟組織腫脹。注意骨折遠(yuǎn)端血管灌流顏色、感覺、溫度、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況并記錄，避免發(fā)生骨筋膜室綜合癥。密切觀察體溫、脈搏的變化，有無行動(dòng)過速，呼吸加快，多汗、煩躁、皮膚出血點(diǎn)等脂肪栓塞綜合癥的出現(xiàn)，開放傷口及時(shí)換藥，減輕感染，促進(jìn)傷口愈合。

3.2.2外固定架的護(hù)理 單臂外固定支架有多功能載荷，高鋼度和強(qiáng)度，穩(wěn)定性高，萬向節(jié)三維矯正移位，延長器有加壓、牽伸、中和作用，骨折早期堅(jiān)固固定，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理。用外固定支架即可穩(wěn)定骨折創(chuàng)口，內(nèi)無異物存留，組織損傷輕，對(duì)骨折段血運(yùn)影響小，允許軟組織修復(fù)，早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。外固定架固定術(shù)后2～3d，暴露針道，觀察外固定架針眼處有無滲出、感染，4次/d用0.5%碘伏涂擦外固定針眼及時(shí)清除滲出物，保持傷口干燥，外固定螺釘如有松動(dòng)要及時(shí)擰緊，防止骨折因外固定架松動(dòng)而移位。2個(gè)月以后拍片檢查，骨折端有連續(xù)性骨痂通過。去除外固定架延長加壓器，骨折骨性愈合后取處外固定架。

3.2.3閉式?jīng)_洗-引流管的護(hù)理 單臂外固定架固定的同時(shí)閉式?jīng)_洗-引流管的置入，使可能污染或感染傷口一期愈合，防止繼發(fā)感染，沖洗液中的抗生素在創(chuàng)口內(nèi)較高濃度可殺滅致病菌，負(fù)壓引流血腫、液化組織及毒素，最終把開放骨折進(jìn)行\(zhòng)"無菌化\"處理，從而為修復(fù)過程提供一個(gè)良好的生理環(huán)境。置管患者術(shù)后要保持閉式?jīng)_洗-引流管的通常，注意引流液的性質(zhì)、顏色、量。術(shù)后第3d根據(jù)引流液體細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感廉價(jià)的抗生素和生理鹽水沖洗，液量約5000ml左右，60滴/min，如沖洗引流出的液體為血性，應(yīng)加快沖洗速度，以防凝血塊堵塞引流管。24h后根據(jù)引流液的清晰程度逐步減量。一般持續(xù)沖洗10～14d，觀察創(chuàng)傷情況，經(jīng)夾管試驗(yàn)和引流出液體的細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)拔出沖洗-引流管。

3.2.4一般護(hù)理 保持周圍環(huán)境、舒適及被單床褥的整潔。進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、易消化食物，鼓勵(lì)患者多飲水，增加機(jī)體抵抗力，防止合并癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者多做肢體的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，以防靜脈血栓形成。能下床活動(dòng)者，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，不能者抬高患肢以利靜脈回流。

3.3功能鍛煉

3.3.1骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早的最大限度的恢復(fù)功能，實(shí)現(xiàn)生活自理，重歸社會(huì)正?；顒?dòng)[3]。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)。功能鍛煉前首先讓患者了解功能鍛煉的重要性及正確的鍛煉方法，幫助患者克服疼痛、擔(dān)心等心理因素，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉。

3.3.2 術(shù)后第1d開始進(jìn)行有規(guī)律的指導(dǎo)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。開始患肢以外關(guān)節(jié)等肌力活動(dòng)，其次活動(dòng)患肢末端關(guān)節(jié)，直腿抬高5～10cm，保持1～5min，3次/min。接著負(fù)重鍛煉，骨折復(fù)位以后，拔出引流管后扶支具下地部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重量直到完全負(fù)重，對(duì)骨折不穩(wěn)定患者可適當(dāng)延長負(fù)重鍛煉時(shí)間。

3.3.3功能鍛煉強(qiáng)度不應(yīng)引起疼痛，定期拍X線片，術(shù)后3～6個(gè)月后，影像學(xué)證實(shí)達(dá)到骨性愈合后即可拆除外固定架，病繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，促使早日恢復(fù)正常[4]。

3.4出院指導(dǎo)

3.4.1出院后復(fù)查1次/月，直至除去外固定架后1個(gè)月。

3.4.2保持外固定架釘眼的清潔、干燥。用0.5%碘伏或75%酒精涂擦釘眼2次/d，防止感染。

3.4.3 繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌收縮和膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，2～4次/d，20min/次。

3.4.4 建議患者愈后穿防滑鞋，行走時(shí)要謹(jǐn)慎小心，以免造成再骨折。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2003：524.

[2]楊文娟，馬珍珍.四肢骨折多功能外固定架治療的護(hù)理要點(diǎn)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，9（25）：1089-1090.

[3]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，1995：245.

[4]陳鋮，曾躍林，寧曉穎，等.三維外固定架治療脛腓骨近關(guān)節(jié)端嚴(yán)重開放性骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（4）：334.編輯/哈濤