摘要：目的 探討鹽酸戊乙奎醚對(duì)體外循環(huán)（CPB）后肝臟損害的保護(hù)作用。方法 選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期CPB下行心臟瓣膜置換手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組（n=20）：鹽酸戊乙奎醚（PHC）組和對(duì)照（C）組。分別在麻醉誘導(dǎo)后CPB前5min，PHC組靜注PHC 0.1mg/kg，C組靜注等量生理鹽水。兩組分別于麻醉前（T0）、主動(dòng)脈阻斷5 min（T1）、CPB結(jié)束 （T2） 、術(shù)后48h（T3）抽血測(cè)定冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）活性和直接膽紅素（DB）、間接膽紅素（SB）、總膽紅素（TB）含量。結(jié)果 與T0比較，兩組在T1～T3各指標(biāo)均升高；與C組比較，在T1～T3各指標(biāo)均下降（P<0.05）。結(jié)論 鹽酸戊乙奎醚對(duì)體外循環(huán)（CPB）后肝臟損害有一定保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞：鹽酸戊乙奎醚；體外循環(huán)；肝臟損害

體外循環(huán)（CPB）因多種原因?qū)е赂喂δ懿蝗陌l(fā)生率為23.2～35.1%，一旦發(fā)展為肝功能衰竭病死率高達(dá)85～90%[1]。鹽酸戊乙奎醚是新型的抗膽堿藥，選擇性地作用于M1和M3受體，對(duì)M2受體幾乎沒(méi)有影響，其對(duì)體外循環(huán)后肝臟損害保護(hù)作用尚無(wú)定論。本研究擬觀察鹽酸戊乙奎醚對(duì)瓣膜置換術(shù)患者肝功能的影響，探討其對(duì)CPB后肝臟損害的保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期CPB下行心臟瓣膜置換手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組（n=20）：鹽酸戊乙奎醚（PHC）組和對(duì)照（C）組。以下患者不納入研究：近期患有心衰、心梗者，心內(nèi)膜炎，糖尿病，高血壓，高血脂，神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病，精神疾病病史，酗酒史，肺、肝、腎有損害者。

1.2 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、脈搏血氧飽和度，局麻下行撓動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。依次緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、維庫(kù)溴0.15mg/kg、舒芬太尼1ug/kg，誘導(dǎo)插管行機(jī)械通氣維持呼氣末二氧化碳35～45mmHg。術(shù)中靜注舒芬太尼1μg·kg-1·h-1、異丙酚3～6mg·kg-1·h-1和維庫(kù)溴銨0.1mg·kg-1·h-1，間斷吸入七氟醚維持麻醉。血壓低時(shí)靜注苯腎上素50～200μg。主動(dòng)脈開(kāi)放后和停CPB后調(diào)整多巴胺、硝酸甘油、異丙腎上腺素等血管活性藥量，維持生命體征平穩(wěn)。記錄患者一般情況、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中生命體征、心律失常、血管活性藥物的使用量、出血量、尿量等。

1.3實(shí)驗(yàn)處理 分別在麻醉誘導(dǎo)后CPB前5min，鹽酸戊乙奎醚組靜注鹽酸戊乙奎0.1mg/kg，對(duì)照組靜注等量生理鹽水。

1.4檢測(cè)指標(biāo) 兩組分別于麻醉前（T0）、主動(dòng)脈阻斷5 min（T1）、CPB結(jié)束 （T2） 、術(shù)后48h（T3）抽血測(cè)定冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）活性、直接膽紅素（DB）、間接膽紅素（SB）、總膽紅素（TB）含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，CPB中所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行矯正，矯正值=實(shí)測(cè)值×轉(zhuǎn)流前HCT/采樣時(shí)HCT。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量、輸血量、尿量、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1～2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：CPB后ALT、AST活性升高，膽紅素增加。AST、ALT主要存在于肝細(xì)胞漿及線粒體中。CPB后 ALT、AST明顯升高，說(shuō)明CPB對(duì)肝臟損害的部位主要在肝細(xì)胞膜及線粒體。CPB后膽紅素升高，與Mastoraki 等[2]的觀察相一致。CPB引起肝臟損害的原因有：①低血流灌注：血液稀釋、低溫、縮血管物質(zhì)濃度的改變和缺血再灌注損傷等均可導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流減少，肝細(xì)胞缺血缺氧。②炎性反應(yīng)：CPB期間通過(guò)補(bǔ)體途徑、促炎細(xì)胞因子、血管緊張素和TOLL樣受體[3]等介質(zhì)協(xié)同作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹損害。③栓塞：固體栓子來(lái)源于久存的庫(kù)血、心內(nèi)吸引造成血液有形成分破壞及血小板聚集、血液與CPB管道異物表面接觸產(chǎn)生的血小板聚集物以及CPB管道內(nèi)碎屑脂肪等；氣體栓子主要來(lái)源于手術(shù)操作過(guò)程和體外循環(huán)管道排氣不完全。④其他：麻醉藥的肝毒性、CPB插管不當(dāng)?shù)取?/p>

與C組比較，PHC組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)在CPB后降低，提示鹽酸戊乙奎醚可減輕CPB后肝臟損害，其機(jī)制可能為[4]：改善微循環(huán)，提高細(xì)胞缺血、缺氧耐受性，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體和線粒體等細(xì)胞器的膜結(jié)構(gòu)；降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出；阻斷肝細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流，抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少或清除氧自由基等作用。

鹽酸戊乙奎醚對(duì)體外循環(huán)后肝臟損害有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究，肝臟保護(hù)作用是否與劑量相關(guān)有待下一步的探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]An Y，Xiao YB，Zhong ZJ.Hyperbilirubinemia after exrtacorpoeral circulation surgery：A recent and prospective study[J].World J Gastroenterol，2006，12（41）：6722-6726.

[2]Mastoraki A，Karatzis E，Mastoraki S，et al.Postoperative jaundice after cardiac surgery[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）：383-387.

[3]Krejsek J，Kunes P，Kolackova M，et al.Expression of Toll-like receptors 2 and 4 on innate immunity cells modulated by cardiac surgical operation[J].Scand J Clin Lab Invest，2008，68（8）：749-758.

[4]蔡大升，裴凌，孫瑩杰，等.鹽酸戊乙奎醚對(duì)體外循環(huán)大鼠肝臟損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（5）：414-416.編輯/王敏