摘要：通過分析《黃帝內經(jīng)·咳論篇》關于\"咳\"的病因、病機及傳變的認識，以闡釋\"咳\"在人體特殊的傳變規(guī)律，認為\"咳\"的傳變是不同于\"從外到內\"、\"由表至里\"的一般規(guī)律，即\"皮膚→絡脈→經(jīng)脈→六腑→五臟\"這一由淺入深的常規(guī)傳變模式，而是特殊的\"五臟→六腑\"形式。希望通過對咳嗽傳變規(guī)律的認識，期望對咳嗽的臨床治療、截斷疾病的發(fā)展及判斷預后有所啟發(fā)。

關鍵詞：黃帝內經(jīng)；咳；傳變

咳嗽是臨床上常見病癥，它可以見于多種疾病?？人允菣C體對刺激做出的一種保護性反射， 但是，過于頻繁的咳嗽，特別是慢性咳嗽往往給患者帶來不適，影響患者的工作與生活質量。中醫(yī)學發(fā)展的長期歷程中，諸多醫(yī)家對咳嗽的病因、病機以及治療都有詳盡的論述，但是，大多都是遵循《黃帝內經(jīng)·咳論篇》對咳嗽病機、傳變規(guī)律的認識。只有準確的理解咳嗽的病因、病機與傳遍規(guī)律，我們才能很好的把握對咳嗽的治療與預后的判斷，以提高臨床療效。

《黃帝內經(jīng)·咳論篇》最早論述了\"咳\"的病因、病機、癥狀、傳變與治療原則，開論\"咳\"之先河，為后世醫(yī)家認識和治療咳嗽樹立繩墨[1]。其認為\"咳\"的病因主要為外感寒邪與內有\(zhòng)"寒飲食\"，傳變方式為\"五臟移于六腑\"。因此，本文通過對《黃帝內經(jīng)·咳論篇》的深入分析，希望闡明對咳嗽病因、病因，特別是傳變規(guī)律的認識，以更好的指導臨床。

1病因病機的認識

《黃帝內經(jīng)·咳論篇》論述\"咳\"，在病因上非常重視六淫之寒邪，\"皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣…肺寒則內外合邪，因而客之。\"在生理上，肺為陰，主金秋清肅之氣。所以，形寒必然首先傷肺。自然界的寒邪，侵犯人體，皮毛最先受邪，然后逐漸向內傳變，經(jīng)過經(jīng)絡傳至于肺，再與內寒相合，因而導致\"咳\"的發(fā)生。

中醫(yī)學的發(fā)病觀認為，外感六淫侵犯機體，多口鼻、體表先受邪氣，然后再入絡脈，然后傳于經(jīng)脈，再入六腑，最后傳及五臟?！秲冉?jīng)·陰陽應象大論篇》對臨床疾病的傳變次序做了明確的論述：\"故善治者治皮毛，其次治肌肉，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也\"。其指出，臨床大多疾病的傳變是由外傳入五臟，是疾病發(fā)展的后期，是傳變的終末階段。外感性疾病的傳變，總符合\"從外到內\"、\"由表至里\"的規(guī)律，即\"皮膚→絡脈→經(jīng)脈→六腑→五臟\"這一由淺入深的常規(guī)傳變模式[2]。

2疾病傳變規(guī)律

然而，《黃帝內經(jīng)·咳論篇》論述\"咳\"的傳變，認為\"五臟之咳久，乃移于六腑\"，這與外感性疾病的傳變規(guī)律迥異。筆者認為，《內經(jīng)》所論的\"咳\"的這種特殊的傳變模式，是由肺臟本身不同于其他四臟的獨特的生理特性決定的?，F(xiàn)不揣鄙陋，論述于下。

2.1皮毛為肺所主?！端貑枴の迮K生成篇》：\"肺主合皮也，其榮毛\"，《素問·痿論篇》：\"肺主身之皮毛\"。即言肺與皮毛在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。當外邪侵犯機體，皮毛感受邪氣時，將首先波及肺臟，導致肺臟的病變，出現(xiàn)相應的肺部病理變化。

《內經(jīng)·痿論篇》：\"肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓\"，論述了五臟的所主的五體\"皮毛、血脈、筋膜、肌肉、骨髓\"，從中我們不難看出，五體之中，其中肺之所主-皮毛，位于人體的最外層，它是機體抵御外邪的第一道屏障。其他四體\"血脈、筋膜、肌肉、骨髓\"，相對于皮毛而言都屬于內，位置偏里。皮毛的這種特殊的位置屬性以及其與肺臟的密切關系就決定，外感病邪侵犯機體，首當其沖是皮毛受邪，然后通過經(jīng)脈傳之本臟，從而導致本臟疾病的病變。在此過程中，由于而其他四體并不受邪，也就不會發(fā)生病理變化。所以，當外感寒邪來犯，皮毛首先受邪，然后通過經(jīng)脈上傳至肺，影響肺的宣發(fā)肅降功能，導致了\"咳\"的發(fā)生。因此，肺臟所主之體\"皮毛\"的特殊性，決定了相對于其他四臟而言，肺臟最易受外邪的直接侵襲而發(fā)病。

2.2肺的特殊結構與生理功能亦決定，肺容易直接感受外邪?！秲冉?jīng)·金匱真言論》指出：\"肺開竅于鼻\"，《靈樞·脈度篇》曰：\"肺氣通于鼻\"，肺主呼吸，鼻為呼吸出入之門戶，也就是說，肺臟通過鼻直接與外界發(fā)生聯(lián)系，呼出體內濁氣，吸入自然界清氣。從現(xiàn)代醫(yī)學的解剖學來看，肺臟通過氣管、喉、鼻腔直接與外界進行氣體交換。肺臟的這種特殊的與外界相同的結構，以及其主呼吸的生理功能，就決定，當外界氣候突變，氣溫驟降，機體外感寒邪時，寒邪將直接侵犯肺臟，影響其宣降清肅之性，而發(fā)生\"咳\"。

相比之下，其他四臟，\"心主血脈，開竅于舌\"、\"腎主骨，開竅于耳\"、\"肝主藏血，開竅于目\"、\"脾主統(tǒng)血，開竅于口\"在官竅屬絡上，沒有與外界直接相通的結構，也沒有與外界進行氣體交換的功能，故外感寒邪更易直接波及肺臟而導致\"咳\"的發(fā)生。

2.3\"同氣相求\"為中醫(yī)學病因學說思想之一，它認為，特定的病邪作用于特定的個體及特定的臟腑、組織、器官，影響人體特定的物質和功能，產生特定的疾病和傳變。如《素問·金匱真言論》曰：\"八風發(fā)邪，以為經(jīng)風，觸五臟，邪氣發(fā)病……東風生于春，病在肝，俞在頸項；南風生于夏，病在心……\"再如\"風傷肝，暑傷心，濕傷脾，燥傷肺，寒傷腎\"，\"陽邪從陽，必傷衛(wèi)氣\"，\"風則傷衛(wèi)，寒則傷營\"。\"風為陽邪易襲陽位，濕為陰邪易襲陰位\"等。

如前所述《內經(jīng)·咳論篇》論述\"咳\"的發(fā)生，主要強調外感寒邪，內有寒飲食，二者合邪，疾病發(fā)生。當機體內有飲冷時，由于肺之經(jīng)脈\"起于中焦，環(huán)偱胃口\"，寒飲食入胃之后，通過經(jīng)脈傳至于肺臟，導致肺臟亦從內感受寒邪而肺寒[3]。根據(jù)\"同氣相求\"的思想，肺臟從內受寒，更易招致外部的寒邪，此時，若外界氣候異常，有寒邪存在時，則更易內外寒邪相合而至肺臟影響肺臟的正常功能，導致\"咳\"的發(fā)生[4]。

3 結論

因此，由以上論述我們認為，由于肺臟的特殊的結構和生理功能，就決定，對于外感病邪，特別是寒邪，肺臟則易直接感受邪氣，導致宣降失職而\"咳\"。也就是說，外感寒邪侵犯機體，寒邪束肺，肺金不降，反而上逆，導致肺臟\"咳\"發(fā)生。這種病癥的發(fā)生卻又不同于臨床的其他疾病，不同于其他四臟遵循的\"皮膚→絡脈→經(jīng)脈→六腑→五臟\"一般的發(fā)病和傳變模式，而是直接傷及肺臟。所以，肺臟病變\"咳\"的這種特殊的發(fā)病形式也就決定，本臟的疾病先于相為表里的腑的病變，疾病的傳變也不遵循一般的由\"皮膚→絡脈→經(jīng)脈→六腑→五臟\"的傳變模式，那么在\"咳\"久，肺臟精氣虛衰，病勢進展，疾病進一步傳變深入，則必然通過經(jīng)脈的絡屬關系，病變波及與之關系密切的臟腑，往往由本臟傳于相為表里的腑，而由\"五臟咳\"轉變?yōu)閈"六腑咳\"，也就是我們所探討的這種特殊的先由五臟，再及六腑的特殊的傳變方式。

綜上，《黃帝內經(jīng)·咳論篇》最早提出，\"久咳不已\"的傳遍模式是特殊的\"五臟→六腑\"傳變模式，這種特殊的傳變模式是由于肺臟本身特殊的生理結構與其生理特性所共同決定的。希望通過對咳嗽傳變規(guī)律的認識，從理論上指導臨床，加深對咳嗽的認識以提高臨床療效和準確判斷預后。

參考文獻：

[1] 陳雪梅，王儒平.淺析《內經(jīng)》\"五臟六腑皆令人咳， 非獨肺也\"[J].時珍國醫(yī)國藥，2007，18（12）：2964.

[2] 王紅巖.從五行論治咳嗽[J].中國中醫(yī)藥雜志，2006，3（4）：101-102.

[3] 馬偉利，孫立巖.久咳證治[J].哈爾濱醫(yī)藥，2005，25（4）：54-55.

[4] 張振千，李忠業(yè).久咳不愈的原因和對策探討[J].四川中醫(yī)，2008，26（11）：36-38.

編輯/許言