目前胸科手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用Rertshow雙腔支氣管導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙腔管） 插管進(jìn)行單肺通氣，不僅可以為手術(shù)操作帶來(lái)方便，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性；而且還可以避免患側(cè)分泌物流入健側(cè)。單肺通氣方便外科操作以及對(duì)于肺通氣分布不正常的患者如肺大泡、支氣管破裂等可以控制通氣分布，但雙腔管插管技術(shù)要求較高。以往采用聽(tīng)診法來(lái)定位雙腔管的位置，但這種方法存在一定的盲目性，一次成功率很低。為了減少傳統(tǒng)的插管方法存在較大的盲目性和主觀性，我科自2010年12月～2014年4月 應(yīng)用帝視觀察內(nèi)鏡輔助定位，提高一次插管成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇行單肺通氣的手術(shù)患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男31例，女19例，年齡40～75歲。

1.2 器材 雙腔管為Robertshow ，監(jiān)護(hù)儀為GE 8000i，應(yīng)用插管帝視觀察內(nèi)鏡替代纖支鏡。

1.3方法 患者入室后監(jiān)測(cè)NIBP、SpO2、ECG，局麻下行左橈動(dòng)脈置管，麻醉插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、ABP、CVP、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/Kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/Kg、順勢(shì)阿曲庫(kù)胺0.2 mg/Kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/Kg靜脈推注。麻醉維持：七氟烷吸入，順阿曲庫(kù)胺間斷靜脈推注，瑞芬太尼、丙泊酚靶控泵輸注，根據(jù)患者術(shù)中生命體征、手術(shù)情況調(diào)整麻醉用藥。誘導(dǎo)后插入適當(dāng)型號(hào)的雙腔管，一般男患者選39號(hào)，女患者選37號(hào)，體型較小者選35號(hào)，插管深度以感覺(jué)有輕阻力為止，通過(guò)胸廓起伏、人工通氣肺順應(yīng)性、雙肺聽(tīng)診及呼氣末二氧化碳判斷導(dǎo)管位置正確與否，并糾正導(dǎo)管的位置，紀(jì)錄導(dǎo)管的深度。而后再置入帝視觀察內(nèi)鏡來(lái)確定或調(diào)整導(dǎo)管的位置，記錄下調(diào)整雙腔管的距離。雙腔管位置調(diào)整范圍>1 cm，為聽(tīng)診法失??；患者改變體位后以帝視觀察內(nèi)鏡再次確定雙腔管的位置，如需調(diào)整范圍>1 cm判斷為雙腔管發(fā)生移動(dòng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況再次以纖支鏡檢查，及時(shí)調(diào)整雙腔管位置：氣道峰壓>2.94 KPa或突然下降>0.80 KPa、SpO2<95%、PETCO2波形改變或消失。

帝視觀察內(nèi)鏡確定滿意的位置為：①左側(cè)雙腔管：帝視觀察內(nèi)鏡通過(guò)雙腔管的右側(cè)氣管腔可以看到氣管隆突，而無(wú)氣囊遮蓋；②右側(cè)支氣管插管：帝視觀察內(nèi)鏡通過(guò)雙腔管的左側(cè)氣管腔可以看到氣管隆突，而無(wú)氣囊遮蓋，

2結(jié)果

有2例患者經(jīng)過(guò)2次才成功插入雙腔支氣管導(dǎo)管，其余患者均一次性成功插入雙腔支氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診法經(jīng)一次聽(tīng)診滿意12例（占26.67%），經(jīng)反復(fù)調(diào)整聽(tīng)診滿意33例（占73.33%），但聽(tīng)診下有5例（11.11%）經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管無(wú)法到位。在聽(tīng)診定位到位的33例中，經(jīng)帝視觀察內(nèi)鏡檢查，導(dǎo)管位置滿意17例（51.52%），位置欠佳12例（36.36%），嚴(yán)重不當(dāng)4例（12.12%），不當(dāng)16例經(jīng)帝視觀察內(nèi)鏡下調(diào)整，導(dǎo)管位置均糾正，聽(tīng)診下無(wú)法到位的5例中，在纖支鏡定位下調(diào)整，仍有2例導(dǎo)管位置嚴(yán)重不當(dāng)。改變體位后經(jīng)帝視觀察內(nèi)檢查有11例發(fā)生了導(dǎo)管移位，變動(dòng)率為22%，其中7例出現(xiàn)嚴(yán)重位置不當(dāng)，均再作調(diào)整糾正。

3討論

隨著麻醉和監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，單肺通氣在胸科手術(shù)中的應(yīng)用漸漸增多。而雙腔支氣管插管是實(shí)現(xiàn)單肺通氣最為常用的手段。雙腔管位置是否正確至關(guān)重要。如果位置不當(dāng)可導(dǎo)致氣道損傷、低氧血癥、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積，并導(dǎo)致手術(shù)感染[1]；而且插管位置不當(dāng)，反復(fù)多次插管，易導(dǎo)致喉頭出血和氣管壁損傷，甚至氣管壁穿破。所以纖支鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手段。臨床上對(duì)導(dǎo)管的位置判斷主要依賴(lài)臨床檢查，多是以盲插聽(tīng)診法來(lái)確定雙腔管的位置，但其一次成功率很低，歐陽(yáng)葆怡等[2]認(rèn)為右側(cè)導(dǎo)管不到位率更高，這是由于右上肺葉的呼吸音可以從同側(cè)的下肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺葉經(jīng)縱隔傳導(dǎo)，單憑聽(tīng)診法幾乎無(wú)法判斷出右上肺葉支氣管開(kāi)口阻塞引起的右上肺葉呼吸音減弱或消失。本組僅26.67%，與其他學(xué)者報(bào)道的20%～60%[3]相近。改變體位后，雙腔管位置可發(fā)生移動(dòng)，大多為過(guò)淺，可能由于體位的變動(dòng)使頭頸部相對(duì)延長(zhǎng)。

應(yīng)用纖支鏡輔助定位能夠克服聽(tīng)診法的盲目性，提高一次成功率，從而減輕了因反復(fù)插管造成的氣管粘膜及聲帶損傷。因此，為減少雙腔管位置變動(dòng)引發(fā)的并發(fā)癥，手術(shù)體位放置后，應(yīng)常規(guī)行纖支鏡檢查。由于纖支鏡價(jià)格昂貴等因素的影響，許多單位根本沒(méi)有纖支鏡更不能把纖支鏡作為雙腔支氣管導(dǎo)管定位的常規(guī)。我們將困難插管用的帝視觀察內(nèi)鏡替代纖支鏡進(jìn)行雙腔管輔助定位，取得了很好的效果。此方法技術(shù)要求不高，應(yīng)用成本低可取得與纖支鏡相同的效果。但不足之處在于，因設(shè)備特點(diǎn)所限，沒(méi)有吸引通道，當(dāng)患者氣管內(nèi)分泌物較多時(shí)無(wú)法吸引而影響視野，前端不能像纖支鏡那樣自由調(diào)整角度，對(duì)右上肺葉支氣管開(kāi)口無(wú)法有效觀察。

綜上所述，帝視觀察內(nèi)鏡可以輔助雙腔管定位，是一種比傳統(tǒng)聽(tīng)診法更準(zhǔn)確、更可靠的雙腔支氣管導(dǎo)輔助管定位方法，但其不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，當(dāng)體位變動(dòng)，術(shù)中出現(xiàn)氣道壓力變化、PETCO2波形變化、SpO2下降[4]時(shí)應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查確定雙腔管位置。

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編輯/肖慧