摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，對精神障礙的認(rèn)識不斷深化，精神障礙流行病學(xué)研究越來越重要。得益于統(tǒng)計學(xué)和方法學(xué)的進(jìn)步，流行病學(xué)調(diào)查方法隨之變得更科學(xué)，結(jié)果更具有代表性。從近代開始，各國合作交流不斷深化，一系列跨國調(diào)查陸續(xù)開展，促使各國間統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷工具，令各地結(jié)果具有可比性。本文就精神障礙流行病學(xué)調(diào)查中診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法及工具、精神障礙患病率和疾病譜的演變進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：精神障礙；流行病學(xué)；概況

精神障礙（mental disorders）主要針對的是在各種生物學(xué)、心理學(xué)等的影響，大腦功能受到干擾，出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意識及行為等異常障礙的現(xiàn)象[1]。隨著精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，精神障礙已經(jīng)成為現(xiàn)代流行病學(xué)的研究焦點(diǎn)。 上世紀(jì)90年代初便有一系列關(guān)于精神障礙的流行病學(xué)調(diào)研究[2]。全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究指出，目前我國精神衛(wèi)生工作困難重重，也面臨著巨大的壓力，超過了心血管、癌癥等高發(fā)病。且精神障礙占所有由疾病和傷害導(dǎo)致的傷殘及生產(chǎn)力喪失的比例將上升至25%[3]。Gelder認(rèn)為，單一的住院管理已經(jīng)不能適應(yīng)患者增長的需求，而且長期住院對慢性精神障礙患者及病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)的患者來說，會影響其整體機(jī)體協(xié)調(diào)及恢復(fù)狀況[4]。為此，本研究通過對近年來關(guān)于精神障礙流行病學(xué)的整體研究概況進(jìn)行分析總結(jié)，為精神障礙疾病的預(yù)防及管理提供參考，同時也給政府及衛(wèi)生部門提供理論依據(jù)。

1 精神障礙流行病學(xué)的近期研究

精神障礙流行病學(xué)的發(fā)展根據(jù)美國Dohrenwend被分為3階段[5]。第一階段是20世紀(jì)初到二戰(zhàn)前，主要任務(wù)及目標(biāo)位整理分析臨床檔案資料及數(shù)據(jù)，但由于臨床病例的特殊及有限性，使得所得人群數(shù)據(jù)具有一定的局限性 。第二階段是二戰(zhàn)后直到80年代初，主要是通過對社區(qū)所調(diào)查的樣本進(jìn)行等級評定，但樣本是調(diào)查對象自我評定的心理測量量表，這種方法只是對調(diào)查對象精神心理的一個維度進(jìn)行登記評定，并不是針對某種特定的精神障礙。上述方法從一開始就存在一定的爭論，如靈敏度、條目偏倚、癥狀覆蓋范圍的限制等方面。第3階段是80年代初至今，隨著方法及技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展。一系列有針對性的診斷工具及分類方法出現(xiàn)，例如80年代出現(xiàn)了可供非精神專業(yè)的調(diào)查員使用的專業(yè)診斷訪談方法，如美國精神衛(wèi)生研究所設(shè)計的《診斷用會談提綱》（Diagnostic Interview Schedule， DIS）[5]最先用于美國流行病學(xué)責(zé)任區(qū)（Epidemiologic Catchment Area， ECA）研究項目中。在DIS基礎(chǔ)上，陸續(xù)編制出其他診斷訪談工具，目前使用最廣泛的是世界衛(wèi)生組織復(fù)合性國際診斷交談檢查（CIDI）[6]以及美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（SCID）。

我國精神障礙流行病學(xué)調(diào)查雖起步較晚，但通過不斷的交流合作，現(xiàn)在也位列世界潮流。我國流行病學(xué)的發(fā)展史也可劃分為3個階段 。第1階段是20世紀(jì)50年代到80年代，此期間的流行病學(xué)調(diào)查采用的是線索調(diào)查方法，即篩查出對象后，直接由精神科醫(yī)生對其進(jìn)行診斷，或者挨門逐戶的普查。第2階段是20世紀(jì)80年代至21世紀(jì)初，此時的流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)有了標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和診斷工具，并采用了抽樣技術(shù)進(jìn)行調(diào)查。第3階段是本世紀(jì)初至今，采用ICD-10、DSM-Ⅳ為診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（SCID）、復(fù)合性國際診斷交談檢查表（CIDI）等國際通用得訪談工具作為診斷工具，運(yùn)用復(fù)雜多層的抽樣技術(shù)如初級單位含量比例分層整群隨機(jī)抽樣方法，進(jìn)行兩階段的連續(xù)調(diào)查，找出精神障礙不同級別的危險組，然后第2階段分別從上述分組中抽取一定的比例，由精神科醫(yī)生進(jìn)行定式或半定式檢查。

2 精神障礙流行病學(xué)研究工具

2.1精神障礙分類系統(tǒng)和診斷工具 疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的疾病按照各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系劃分歸類 。但在20世紀(jì)60年代以前，精神障礙并無國際公認(rèn)的分類。這可能由于很多精神障礙病因和發(fā)病機(jī)制不明，缺乏特異性的檢測指標(biāo)，導(dǎo)致診斷主要依靠臨床醫(yī)生通過與患者的言語交流、行為觀察、精神心理測驗(yàn)和知情者的描述。診斷一致性較低是制約精神障礙研究發(fā)展的重要因素

在精神障礙流行病學(xué)調(diào)查中，對精神障礙采用統(tǒng)一的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)是基本的要求，具體標(biāo)準(zhǔn)有。

2.1.1疾病及有關(guān)健康問題的國際分類 《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》（ICD）由WHO制定， 該分類可從不同種類的精神障礙的臨床特征，以及其它重要的但特異性較差的有關(guān)特征均進(jìn)行了描述，為大多數(shù)精神障礙提供了診斷要點(diǎn)，現(xiàn)已被很多國家采用進(jìn)行臨床診斷和流行病學(xué)研究[7]。

2.1.2 精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊 美國精神病學(xué)會（American Psychiatric Association，APA）于1952年出版了《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅰ），1968年版的DSM-Ⅱ與ICD-8保持一致。1980年版的DSM-Ⅲ中，提出了以臨床軸為主的多軸診斷的初步的概念。1994年出了第4版（DSM-Ⅳ），該版本廣泛應(yīng)用于臨床，被眾多發(fā)達(dá)國家所廣泛使用。DSM-Ⅴ于2013年5月正式推出，DSM-Ⅳ列出了5個診斷軸 ，最佳狀態(tài)及功能為100分[8-9]。

2.1.3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國于1981年正式公布了《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD），1989年進(jìn)行改版（CCMD-2）。1995年對其進(jìn)行了修訂。并在此基礎(chǔ)上對17種成人及7種兒少精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析[9]，出版并發(fā)行了CCMD-3，該版將在后綴的括號中列出ICD-10編碼、名稱，以便對照。CCMD-3是從我國文化背景出發(fā)，符合我國人民的心理癥狀表達(dá)方式[10-11]。

2.2 精神障礙診斷與篩查工具 精神障礙流行病學(xué)研究進(jìn)展的另一方面表現(xiàn)在國際性精神障礙篩查及工具的不斷更新及進(jìn)步發(fā)展上。

2.2.1復(fù)合性國際診斷交談檢查表 復(fù)合性國際診斷交談檢查表（CIDI）是美國診斷工具表（DIS）和精神現(xiàn)狀檢查（PSE）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，可以得到ICD-10及DSM-Ⅳ調(diào)查工具。CIDI是一種完全定式的訪談?wù){(diào)查表，我國現(xiàn)在使用的CIDI已經(jīng)有中文第3版。經(jīng)過國內(nèi)許多地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查及測試，證明CIDI中文版的信效度都比較高，可供各類調(diào)查員診斷使用。

2.2.2 DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查 1969年出版的DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（SCID），主要被用于對DSM-Ⅳ軸Ⅰ主要診斷的半定式檢查。SCID既可以用精神障礙患者的診斷，也可用于社區(qū)精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查。SCID具有一些以前診斷工具所沒有的特征，而這些特征有利于在精神障礙的研究，例如，設(shè)計了整體回顧部分，讓研究者清楚患者疾病的進(jìn)展情況，并通過適當(dāng)?shù)脑O(shè)計使研究者能夠排除與研究目的不相關(guān)的個體[12-19]。

SCID的信度、效度及其良好的適用性在國際上已經(jīng)得到肯定。1994年華西醫(yī)科大學(xué)將其按原文翻譯并校訂成中文版SCID。

3 精神障礙患病率的研究

3.1國外患病率及疾病譜 1980年NIMH開展的ECA項目[20]中，首次采用DIS作為調(diào)查工具對20291位18歲 人群進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。該研究發(fā)現(xiàn)各類精神障礙時點(diǎn)患病率為20 %， 終生患病率為32 %，隨后一項加拿大報道顯示[21]，各類精神障礙的終生患病率約為33.8%，兩者基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

美國在1990～1992年首次對精神障礙進(jìn)行了全國大規(guī)模的隨機(jī)抽樣，共計 8098人參與[22]，結(jié)果顯示各類精神障礙總的終生患病率為48 %，特定精神障礙排在前三位的依次為重性抑郁障礙（占17.0%）、酒精使用障礙（占14.1%）和社交恐怖障礙（占13.3%）。重性抑郁障礙是最常見的精神障礙。

3.2 國內(nèi)患病率及疾病譜 有學(xué)者[23]采用分層整群隨機(jī)三階段的多級抽樣方法，共調(diào)查51982人，以精神病篩選表、神經(jīng)癥篩選表、兒童智力篩選表、PSE等為調(diào)查工具，診斷采用ICD-9及DSM 。結(jié)果表明，各類精神障礙的總終生患病率為1.1%，神經(jīng)癥除外。另有調(diào)查研究顯示 [24]， 除神經(jīng)癥外，各類精神障礙的終生患病率為1.4%，高于第一次全國流調(diào)的數(shù)據(jù)。

石其昌等[24]利用擴(kuò)展的GHQ-12對14 639人進(jìn)行篩選并按精神障礙的危險程度分組，然后在各組中抽取一定比例的調(diào)查對象再由精神科醫(yī)生按照DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用SCID進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，精神障礙總時點(diǎn)患病率為17.3%（95%CI=15.97%～18.67%），最常見的精神障礙是心境障礙（8.65%，95%CI=7.87%～9.50%）、焦慮障礙（4.26%，95%CI=3.56%～5.08%）和物質(zhì)使用障礙（2.99%，95%CI=2.37%～3.77%）。

一項精神障礙流行病學(xué)調(diào)查[25]終生患病率居前三位的分別是抑郁障礙、精神分裂癥、酒精使用障礙，比例分別為1.15%、0.78%、0.69%；另有流調(diào)[26]結(jié)果顯示，上述三項終生患病率分別為6.32%、3.94%、2.95%居前三位。其中，男性的抑郁障礙、精神分裂癥分別為2.44%、4.46%，明顯低于女性的4.43%、9.90%），而酒精使用障礙患病率（8.18%）則顯著高于女性（0.37%）。

縱觀國內(nèi)外大規(guī)模的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，各地間調(diào)查結(jié)果的波動范圍逐漸縮小，各類的精神障礙患病率有增長的趨勢，這可能是由于各地進(jìn)行流調(diào)時采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷工具日趨統(tǒng)一，還有調(diào)查方法的改善以及調(diào)查員專業(yè)水平不斷提升。上述調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，盡管各個地區(qū)、各個時期的疾病譜不盡相同，但仍能發(fā)現(xiàn)在進(jìn)入21世紀(jì)以來，無論是國外還是國內(nèi)，心境障礙和焦慮障礙在精神障礙中所占比例增大，這可能與經(jīng)濟(jì)水平提高、生活壓力增加有關(guān)。 但從上述國內(nèi)外的流調(diào)數(shù)據(jù)能發(fā)現(xiàn)女性在患心境及焦慮障礙上比例高于男性，而男性則更容易患物質(zhì)使用障礙。

3.3國內(nèi)精神障礙的地區(qū)差異 1993年中國7地區(qū)精神障礙調(diào)查[25]指出：終生患病率城市為1.3%，農(nóng)村為1.4%，兩者比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），城市各精神障礙總時點(diǎn)患病率鄉(xiāng) 為1.1%，農(nóng)村為1.2%，兩者比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 城市特定精神障礙的患病率為0.0%，明顯低于農(nóng)村特定精神障礙的患病率（0.1 %），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），神經(jīng)癥（1.67% VS 1.30%，P<0.05）；而城市高于農(nóng)村的為精神分裂癥（0.82% VS 0.52%，P<0.05）。還有研究報道指出，農(nóng)村精神障礙的患病率高于城市的主要原因歸于農(nóng)村人群的心境、心理、精神舒緩及解壓方式有關(guān)，但一些焦慮障礙和未特定精神病性障礙則在城市更多見。

2005年遼寧省城鄉(xiāng)18歲以上人群精神障礙的調(diào)查[26]結(jié)果為：心境障礙患病率城市為4.1%，農(nóng)村為3.0 %，兩者比較，差異顯著（P<0.05），而在焦慮障礙和酒精使用方面上比較，城鄉(xiāng)障礙比較，顯著差異。

根據(jù)以上調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)城鄉(xiāng)間各種精神障礙的患病水平是否有差異還倍具爭議。可能與各地的調(diào)查方法、選取樣本、使用不同的診斷工具及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，也可能與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)間的經(jīng)濟(jì)收入水平、文化教育程度的差異不同有關(guān)[27-29]。隨著城市化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、生活水平提高，當(dāng)?shù)鼐用裎幕潭鹊奶嵘?，可能使各種患病水平漸趨一致。

4 發(fā)展方向與趨勢

目前，國內(nèi)外進(jìn)行的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查較多，隨著統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，抽樣方法逐漸科學(xué)，樣本越來越具有代表性，更能反映出當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)人群精神障礙的發(fā)病率及分布特點(diǎn)。同時，各國間也越來越注重交流合作，調(diào)查員的培訓(xùn)越發(fā)專業(yè)規(guī)范，流行病學(xué)調(diào)查的工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)日趨統(tǒng)一，上述各種發(fā)展進(jìn)步使各地的調(diào)查數(shù)據(jù)更具有可比性。

綜上所述，我國精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)給予統(tǒng)一化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)國際化的調(diào)查工具，結(jié)合本國實(shí)際國情，從病因進(jìn)行分析，注意長期的預(yù)后研究及干預(yù)措施。由精神科?？漆t(yī)院作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的配合下，構(gòu)建醫(yī)院——社區(qū)一體化防治康復(fù)管理模式，使罹患精神障礙的患者早日康復(fù)，減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)，提高個體機(jī)體的恢復(fù)質(zhì)量，提升患者生存質(zhì)量，但此道路仍有一定的困難，需要進(jìn)一步的研究及大數(shù)據(jù)分析。

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