唐瑞文，王 飛，費(fèi) 威

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402260）

摘要：目的 探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的顯微外科治療。方法 回顧分析我科2010年09月～2013年08月經(jīng)顯微外科治療的104例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者經(jīng)顯微手術(shù)的治療效果。結(jié)果 術(shù)后CT提示血腫量減少90%以上91例，減少60%～90% 8例，再出血者5例。術(shù)后2w內(nèi)清醒30例，嗜睡28例，昏睡26例，淺昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。術(shù)后6月按GOS（Glasgow Outcome Scale）預(yù)后評(píng)分，輕殘54例，中度殘疾27例，重度殘疾10例，死亡13例。結(jié)論 高血壓基底區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療對(duì)腦組織創(chuàng)傷小，血腫清除率高，利于神經(jīng)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；基底節(jié)；顯微外科手術(shù)

我科從2010年09月～2013年08月采用顯微鏡下清除血腫治療的104例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性48例，女56例，年齡31～84歲，平均57.3歲；發(fā)病至手術(shù)3～74h，平均8.2h；術(shù)前意識(shí)狀況，嗜睡22例，昏睡34例，淺昏迷29例，昏迷15例，深昏迷4例；所有患者術(shù)前均有不同程度的偏癱；18例患者術(shù)前單側(cè)瞳孔散大，4例深昏迷患者術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大；72例既往均有明確高血壓病史；其中6例有糖尿病病史，1例有酒精性肝硬化。全部病例均行CT檢查證實(shí)基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量25～85ml，平均47.5ml。

1.2方法 全麻氣管插管，頭偏向健側(cè)30°～70°不等，使術(shù)中血腫的長(zhǎng)軸與視線一致，增大血腫的暴露，減少對(duì)腦組織的牽拉。切口可綜合患者年齡、術(shù)前意識(shí)，血腫位置選擇額顳弧形、顳部馬蹄形或斜行直線切口。骨窗或游離骨瓣入顱。\"+\"形切開硬膜或硬膜瓣翻向蝶骨棘或中顱窩底，置入顯微鏡，所有硬膜下的操作均在顯微鏡下進(jìn)行。依據(jù)血腫在基底節(jié)偏前或后、上或下選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉、顳上回或顳中回-島葉入路清除血腫。避開皮質(zhì)血管作一長(zhǎng)約1～1.5cm皮質(zhì)切口，電凝島葉表面血管達(dá)血腫腔。術(shù)中嚴(yán)格避開大腦中動(dòng)脈及其分支，重視對(duì)靜脈的保護(hù)。術(shù)閉在麻醉師的配合下升高血壓至140/80mmHg左右確認(rèn)無出血后根據(jù)術(shù)前狀況及清除血腫后的腦壓決定是否保留骨瓣。血腫腔或硬膜下置入引流管，依據(jù)患者硬膜下置入顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)傳感器，常規(guī)關(guān)顱。估計(jì)短時(shí)間難以清醒者可經(jīng)皮氣管切開，便于呼吸道護(hù)理。

1.3術(shù)后處理 密切監(jiān)測(cè)血壓、ICP，嚴(yán)格控制血壓于140/80mmHg左右防止再出血，并根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)值應(yīng)用脫水劑，術(shù)后1～3d常規(guī)復(fù)查顱腦CT，48h內(nèi)拔除引流管，5d左右拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)傳感器。預(yù)防感染、心、腦、腎等并發(fā)癥。

2結(jié)果

術(shù)后復(fù)查顱腦CT提示血腫量減少90%以上91例，減少60%～90%8例，再出血者5例，5例再出血者均二次手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓，其中2例發(fā)生同側(cè)顳枕葉腦梗死擴(kuò)大骨瓣減壓。術(shù)后2w內(nèi)清醒44例，嗜睡28例，昏睡26例，淺昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。死亡原因：1例再出血家屬不愿手術(shù)，1例清醒患者既往有肝硬化并發(fā)消化道大出血，2例患者發(fā)生高熱、電解質(zhì)紊亂等下丘腦損傷表現(xiàn)，2例肺部感染。術(shù)后6月按GOS預(yù)后評(píng)分，輕殘54例，中度殘疾27例，重度殘疾10例，死亡13例。

3討論

基底節(jié)區(qū)毗鄰丘腦、內(nèi)囊等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，HCH常常好發(fā)此處，出血本身要破壞此處重要的神經(jīng)纖維造成\"三偏征\"。手術(shù)目的是清除血腫的占位效應(yīng)，挽救血腫周圍缺血半暗帶區(qū)的重要神經(jīng)纖維，使其功能能逆轉(zhuǎn)。手術(shù)不能挽救出血損傷的神經(jīng)纖維，相反手術(shù)還可能會(huì)損傷血腫周邊的重要神經(jīng)纖維，術(shù)后加重神經(jīng)功能缺失。故引入顯微鏡盡可能減小手術(shù)損傷，獲取最大的治療效果顯得尤為必要。本文主要探討基底節(jié)區(qū)血腫的顯微外科治療。

3.1手術(shù)指征的選擇 對(duì)于血腫量小于20ml意識(shí)清楚的患者，或血腫量雖大，但入院時(shí)深昏迷一般狀況極差的患者均無手術(shù)指征。對(duì)于血腫量20～30ml處于嗜睡或昏睡的患者有作者認(rèn)為可保守治療，作者認(rèn)為隨著時(shí)間的推移，出血量可能進(jìn)一步增加加之腦水腫還會(huì)加重，意識(shí)障礙還會(huì)加深，特別對(duì)于中老年患者可能存在肺部基礎(chǔ)疾患，意識(shí)障礙呼吸道分泌物排出困難易并發(fā)肺部感染，故可考慮積極手術(shù)，促進(jìn)早期清醒，避免并發(fā)癥。本組術(shù)前嗜睡22例患者，術(shù)后3d內(nèi)均恢復(fù)清醒，術(shù)后7～10d傷口拆線出院。術(shù)前昏睡的26例患者術(shù)后1w內(nèi)恢復(fù)清醒16例。對(duì)于出血量大于30ml處于淺昏迷的患者，最適于顯微外科手術(shù)清除血腫。本組29例淺昏迷患者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者意識(shí)好轉(zhuǎn)3d內(nèi)拔除氣管插管，能自行排痰17例。及時(shí)清除血腫，能縮短患者意識(shí)障礙的時(shí)間，有效的避免肺部并發(fā)癥，減少住院時(shí)間。另需說明手術(shù)指征不能僅僅依靠血腫量決定，要結(jié)合患者年齡，術(shù)前意識(shí)狀況綜合決定。對(duì)年輕不存在腦萎縮的患者基底節(jié)區(qū)30ml血可能造成腦疝，而對(duì)老年患者由于腦萎縮嚴(yán)重顱內(nèi)代償空間大即使40ml血可能僅僅嗜睡。

3.2手術(shù)體會(huì) 作者對(duì)于不同位置的血腫傾向于不同的手術(shù)入路。對(duì)尾狀核頭部的血腫以及殼核及外側(cè)份的血腫作者采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除血腫[6]，本組20例。顯微鏡下額側(cè)解剖側(cè)裂池，防止損傷額側(cè)皮質(zhì)引流靜脈致術(shù)后淤血性腦水腫，側(cè)裂池解剖范圍無需過大10～15mm即可，既可釋放腦脊液減壓又能獲得足夠的操作空間。根據(jù)血腫的位置（靠上或靠下）于MCA M1段\"U\"形分叉偏前或偏后電凝島葉表面血管，切開島葉達(dá)血腫。對(duì)于血腫大部分位于基底節(jié)區(qū)后側(cè)份的血腫可考慮經(jīng)顳上回或顳中回后側(cè)份切一長(zhǎng)約1cm的皮質(zhì)切口經(jīng)島葉達(dá)血腫，本組26例。本組6例血腫呈長(zhǎng)條形貫穿基底節(jié)區(qū)前后，作者聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂-島葉和顳上回、顳中回-島葉入路清除血腫。對(duì)于年齡較大、術(shù)前未形成腦疝、血腫長(zhǎng)徑較短的患者，作者采取顳部斜行直切口顱骨鉆孔擴(kuò)大成窗經(jīng)側(cè)裂或顳上回或顳中回后份島葉入路顯微鏡下清除血腫。其具有入路快，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。本組有27例患者采用此方式，全部患者年齡大于60歲，術(shù)前均未形成腦疝，術(shù)后CT提示血腫清除滿意（圖1）。

圖1 手術(shù)前后CT對(duì)比

選擇何種入路的原則是看哪種入路距血腫最近，術(shù)中對(duì)腦組織牽拉最小，最易直視下清除血腫，該入路對(duì)腦組織損傷最小。手術(shù)操作的關(guān)鍵是嚴(yán)格在血腫腔內(nèi)操作，術(shù)中調(diào)整頭偏向角度，確保血腫長(zhǎng)徑與視線一直，直視下清除血腫，切忌為了暴露血腫，過度牽拉腦組織造成新的損傷出血。達(dá)血腫腔后換用小吸引器弱吸力輕柔吸引，或用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫，使之松動(dòng)，便于吸引。達(dá)血腫周邊時(shí)可能有條索狀血管組織與之粘連，如無出血可用棉片隔開，表面貼敷止血速即紗，對(duì)活動(dòng)性出血用吸引器找準(zhǔn)出血點(diǎn)，電凝止血，同時(shí)生理鹽水冷卻，防熱灼傷，切忌對(duì)未出血的血管組織燒灼，要重視對(duì)血腫腔內(nèi)靜脈的保護(hù)，以免誤傷正常血管導(dǎo)致血腫腔壁周邊正常腦組織術(shù)后缺血。術(shù)中盡量減少雙極電凝的使用，文獻(xiàn)報(bào)告，每一次電凝可造成燒灼周圍3mm的腦組織損傷，致使一部分正常腦組織因止血造成損傷加重術(shù)后的功能障礙，切忌對(duì)血腫腔壁的整個(gè)創(chuàng)面燒灼，確保止血牢靠。手術(shù)最佳的治療效果是麻醉清醒后患者遺留的神經(jīng)功能障礙不重于術(shù)前。由于血腫常常位于內(nèi)囊后肢、丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)附近，作者認(rèn)為對(duì)于基底節(jié)區(qū)偏后、偏內(nèi)的血腫忌盲目追求完全清除血腫，寧留薄層血腫覆蓋血腫腔壁防止新的損傷[8]。對(duì)視線不能達(dá)的血腫，可充分轉(zhuǎn)動(dòng)顯微鏡的角度，或權(quán)衡殘留血腫量，必要時(shí)聯(lián)合其他入路清除血腫，忌盲目拖拽血腫或用腦壓板過度牽拉腦組織產(chǎn)生新的出血，只要清除血腫的絕大部分充分減壓即可。手術(shù)后期減淺麻醉，升高血壓致140/90mmHg左右，沖洗創(chuàng)腔，觀察沖洗液是否澄清，對(duì)血腫破入腦室者可創(chuàng)腔置引流管。中老年患者存在不同程度的腦萎縮，一旦徹底清除血腫，腦壓下降常常滿意，本組12例術(shù)前單側(cè)小腦幕切跡疝形成，骨瓣開顱開顱清除血腫后，腦壓下降也滿意，術(shù)閉保留骨瓣，對(duì)于術(shù)前意識(shí)深，腦疝形成，或血腫清除后腦壓下降不滿意者，建議減張縫合硬膜，棄去骨瓣。

總之，顯微外科清除基底節(jié)區(qū)血腫創(chuàng)傷小，血腫清除率高，止血徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)好，極大的提高了高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙冬冬，黃光富.高血壓腦殼核出血的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，9（22）：560-561.

[2]申明峰，劉永生，郭士琨.高血壓殼核出血開顱手術(shù)的策略與技巧研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（1）：51-53.

編輯/孫杰