摘要：惡性腫瘤ICD10編碼選擇的主要依據(jù)有ICD10指導手冊與病案相關(guān)書籍，本文通過對腫瘤未治患者的首次就醫(yī)、腫瘤未愈患者的再次就醫(yī)與腫瘤愈后患者的再次就醫(yī)3種情況的ICD10編碼選擇進行分析，為廣大編碼人員深入理解惡性腫瘤的ICD10編碼方法提供參考依據(jù)。病案編碼人員應(yīng)通過不斷學習，熟練掌握指導手冊與病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則，才能避免編碼錯誤。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；ICD10；編碼

ICD10是國際疾病分類第10次修訂本的英文縮寫，是世界衛(wèi)生組織根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性制定的一種國際統(tǒng)一的疾病分類方法，每一個疾病診斷均可由一個ICD10編碼表示。疾病編碼是病案管理工作中的一個重要環(huán)節(jié)，編碼質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病種統(tǒng)計、醫(yī)療費用支付等方面，因此，從事編碼工作的人員必須熟悉編碼規(guī)則，并保證編碼的準確性。惡性腫瘤的ICD10編碼選擇是編碼工作中的一個難點，不同的醫(yī)院或不同的編碼人員對惡性腫瘤ICD10編碼的選擇往往有所不同，故本文通過對惡性腫瘤ICD10編碼選擇的依據(jù)與實例進行分析，為廣大編碼人員深入理解惡性腫瘤的ICD10編碼方法提供參考依據(jù)。

1 惡性腫瘤ICD10編碼選擇依據(jù)

1.1 ICD10指導手冊 ICD10共有三卷，第一卷主要為疾病編碼的類目表，用于核對編碼，第二卷是指導手冊，主要是對編碼方法進行說明，第三卷為索引，主要用于查找編碼。在ICD10指導手冊中有關(guān)惡性腫瘤編碼選擇的注釋為[1]：不管是原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤，只要它是本次醫(yī)療事件的焦點，應(yīng)將其作為\"主要情況\"編碼，而當記錄的\"主要情況\"是一種已不存在的原發(fā)腫瘤，如在前一次醫(yī)療事件期間已經(jīng)被切除，應(yīng)把繼發(fā)腫瘤、現(xiàn)時并發(fā)癥或第二十一章的適當情況即Z編碼作為\"主要情況\"編碼?？梢姡琁CD10指導手冊對惡性腫瘤編碼選擇做出了明確的規(guī)定，即原發(fā)或繼發(fā)腫瘤在切除或治愈前，如對原發(fā)腫瘤花費的醫(yī)療精力最多，應(yīng)選擇原發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，編碼范圍是C00-C76，如對繼發(fā)腫瘤花費的醫(yī)療精力最多，應(yīng)選擇繼發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，編碼范圍是C77-C79，如原發(fā)腫瘤被切除或治愈后，可選擇繼發(fā)腫瘤、現(xiàn)時并發(fā)癥或二十一章的Z編碼作為主要編碼。

1.2病案相關(guān)書籍 病案相關(guān)書籍通常把惡性腫瘤編碼選擇的方法概括為：原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)腫瘤進行治療，選擇原發(fā)腫瘤編碼作為主要編碼，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，則應(yīng)選擇繼發(fā)腫瘤編碼；腫瘤采用化療或放療等治療手段，如系首次就診，按上述原則選擇原發(fā)或繼發(fā)腫瘤編碼，如系再次住院的維持性化療或放療，選擇腫瘤化療或放療編碼，化療或放療患者在治療期間死亡，選擇腫瘤編碼[2]?？梢姡“赶嚓P(guān)書籍對腫瘤患者首次就醫(yī)、再次住院維持性化療或放療、腫瘤患者死亡共三種情況的編碼選擇做出了明確的規(guī)定。

2 腫瘤編碼實例分析

2.1腫瘤未治患者的首次就醫(yī) 根據(jù)指導手冊或病案相關(guān)書籍中的說明，如果主要對原發(fā)惡性腫瘤進行治療，應(yīng)按原發(fā)惡性腫瘤編碼，如果主要對原發(fā)部位不明的繼發(fā)惡性腫瘤進行治療，應(yīng)按繼發(fā)惡性腫瘤編碼，原發(fā)惡性腫瘤可省略編碼，如果主要對原發(fā)部位已知的繼發(fā)惡性腫瘤進行治療，應(yīng)選擇繼發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，原發(fā)惡性腫瘤可作為附加編碼。醫(yī)療機構(gòu)采取的治療手段可以是手術(shù)切除、化療或放療、對癥處理等，手術(shù)切除腫瘤應(yīng)有相應(yīng)的手術(shù)編碼。Z編碼在ICD10中主要用于表明接受治療的人為非帶病狀態(tài)，故一般不應(yīng)選擇Z編碼作為患者的主要診斷編碼。

2.2腫瘤未愈患者的再次就醫(yī) 由于患者的腫瘤未愈，按照指導手冊中的說明，編碼的方法應(yīng)與腫瘤未治的編碼方法相同。病案相關(guān)書籍中盡管未提及腫瘤未愈患者再次就醫(yī)的編碼方法，但有學者試圖按照腫瘤患者首次就醫(yī)或維持性化療的編碼方法進行編碼，例如對醫(yī)療機構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機構(gòu)接受腫瘤治療的患者按首次就醫(yī)處理，或?qū)δ[瘤未愈患者再次就醫(yī)接受術(shù)前化療按維持性化療處理，甚至認為只有當醫(yī)療機構(gòu)首次收治腫瘤患者與腫瘤患者死亡兩種情況才能按腫瘤編碼，其他情況不應(yīng)采用腫瘤編碼[3-4]。但病案相關(guān)書籍中首次就醫(yī)的含義，應(yīng)為患者首次接受針對腫瘤的治療，故醫(yī)療機構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機構(gòu)接受腫瘤治療的患者不應(yīng)屬于首次就醫(yī)。而維持性化療一般是指腫瘤術(shù)后或腫瘤消失后的化療，其主要目的是鞏固療效，而腫瘤術(shù)前或腫瘤消失前化療的主要目的，是使腫瘤縮小從而達到根治性切除的目的，故腫瘤未愈患者再次就醫(yī)接受術(shù)前化療也不應(yīng)屬于維持性化療。根據(jù)指導手冊的說明，腫瘤在治愈或消失前，應(yīng)按原發(fā)或繼發(fā)腫瘤編碼，故不能認為只有醫(yī)療機構(gòu)首次收治腫瘤患者與腫瘤患者死亡兩種情況才能按腫瘤編碼。

2.3腫瘤愈后患者的再次就醫(yī) 患者的腫瘤在治愈或消失后，一般需要繼續(xù)接受化療或放療以便鞏固療效，或再次入院以便觀察療效。由于腫瘤已治愈，按照指導手冊的說明，如果沒有繼發(fā)腫瘤或現(xiàn)時并發(fā)癥，可選擇Z編碼作為主要編碼。值得注意的是，病案相關(guān)書籍中所提到的腫瘤患者死亡的編碼方法，只是適用于腫瘤未愈患者的死亡，對于腫瘤治愈后患者的死亡，其死亡原因主要是由其他疾病引起，故主要編碼應(yīng)選擇其他疾病的編碼，而不應(yīng)選擇腫瘤編碼，由于科研需要可選擇腫瘤個人史作為附加編碼以便病歷檢索。

3 討論

3.1應(yīng)熟練掌握指導手冊中的編碼規(guī)則 有關(guān)ICD10編碼方法最為權(quán)威的說明是ICD10指導手冊，書中對不同疾病的編碼方法均有詳細的說明與解釋。但病案編碼人員往往忽略對指導手冊的學習，而只重視對病案相關(guān)書籍的學習，造成對指導手冊中有明確說明但在病案相關(guān)書籍中未提及的編碼方法不熟悉，并造成編碼錯誤。由于病案相關(guān)書籍中的編碼說明往往只是指導手冊中編碼方法的一種更通俗易懂的表達方式，或在指導手冊的基本上作進一步的延伸，故病案編碼人員在學習編碼方法時，應(yīng)先熟練掌握編碼手冊中的編碼方法，在進一步學習病案相關(guān)書籍中的內(nèi)容，學習的過程應(yīng)以指導手冊為主，病案相關(guān)書籍為輔，才能充分理解ICD10的編碼思想。病案編碼人員對指導手冊中編碼方法的不熟悉，是導致我國不同醫(yī)院或不同編碼員腫瘤編碼不一致的直接原因。

3.2應(yīng)正確理解病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則 應(yīng)正確理解病案相關(guān)書籍中用詞的含義，應(yīng)避免對用詞理解有誤而造成編碼錯誤。如病案相關(guān)書籍中的首次就醫(yī)，是指患者首次接受針對腫瘤的治療，而醫(yī)療機構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機構(gòu)接受腫瘤治療的患者不能認為是首次就醫(yī)，值得注意的是，按照《惡性腫瘤登記報告制度》的要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對首次收治的腫瘤患者進行上報，而無論患者是否曾在其他醫(yī)療機構(gòu)接受腫瘤治療。關(guān)于病案相關(guān)書籍中的維持性化療，也應(yīng)限定為腫瘤術(shù)后或腫瘤消失后的化療，而腫瘤的術(shù)前化療，又稱為新輔助化療，是由Rosen在1982年正式提出的一種化療方案，強調(diào)先化療6～10w后再行腫瘤切除術(shù)，再根據(jù)腫瘤組織的壞死程度，制定術(shù)后化療方案，不屬于維持性化療的范疇。而病案相關(guān)書籍中腫瘤患者死亡的編碼方法也只適用于腫瘤未愈時患者的死亡。從上述例子可以看到，由于病案編碼人員對病案相關(guān)書籍中的用詞理解有誤，容易造成編碼錯誤，故在理解病案相關(guān)書籍中的編碼方法時，應(yīng)結(jié)合ICD10指導手冊，不能僅從字面上對一些用詞的含義進行推測。另外，由于病案相關(guān)書籍只列出了腫瘤編碼的幾種常見情況，不利于病案編碼人員完全掌握腫瘤編碼的方法，對于一些病案相關(guān)書籍中未進行說明的情況，編碼人員容易引用一些并不合適的編碼方法作為編碼依據(jù)，造成編碼錯誤。

3.3 Z編碼的適用范圍 ICD10指導手冊中把Z編碼描述為由于非疾病理由而與保健機構(gòu)接觸的情況[5]，即如果主要診斷編碼為Z編碼，接受醫(yī)療服務(wù)的人將被認為是現(xiàn)時無疾病，因此，Z編碼一般不用于描述帶病的狀態(tài)，對于惡性腫瘤切除前或治愈前的患者，不應(yīng)選擇Z編碼作為主要診斷編碼。惡性腫瘤采用血管內(nèi)介入治療、放療、物理療法、基因治療、免疫治療、靶向治療等治療手段達到治愈后，可選擇Z編碼作為主要診斷編碼。

病案編碼人員應(yīng)通過不斷學習，熟練掌握指導手冊與病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則，才能避免編碼錯誤，才能更好的為臨床、醫(yī)院管理部門、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療保險付費等方面提供數(shù)據(jù)支持。

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[5]董景五， 主編. 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10第二卷[M]. 第2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：78.編輯/哈濤