摘要：目的 探討胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST） CT診斷價(jià)值。方法 回顧性分析39例經(jīng)手術(shù)病理和免疫組織化學(xué)證實(shí)的GIST患者的臨床及CT檢查資料，并將CT表現(xiàn)與病理診斷進(jìn)行對照。結(jié)果 39例GIST中，良性共9例，惡性共30例。發(fā)生在胃腸道26例，惡性19例；發(fā)生在胃腸道外13例，惡性11例；腫瘤<5cm組14例，惡性7例；腫瘤≥5cm組25例，惡性23例；有囊變壞死30例，惡性29例；無囊變壞死9例，惡性1例；11例有轉(zhuǎn)移均為惡性，28例無轉(zhuǎn)移，惡性19例。GIST的發(fā)病部位、大小、有無囊變壞死及轉(zhuǎn)移對腫瘤的良惡性的鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。發(fā)生在胃腸道外的GIST惡性程度高，腫瘤≥5cm組惡性程度較高，且腫瘤的大小與腫瘤惡性程度呈顯著正相關(guān)，有囊變壞死及轉(zhuǎn)移的GIST惡性程度高。結(jié)論 CT檢查對GIST的定位、定性診斷有重要價(jià)值，多種CT征象有助于對GIST良、惡性做出準(zhǔn)確判斷。

關(guān)鍵詞：胃腸道間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor， GIST）是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉性腫瘤。GIST的生物學(xué)行為從良性到顯著惡性不等。病理在進(jìn)行良惡性分級主要根據(jù)有絲分裂程度、腫瘤大小及位置。但因病理取材有限，不能對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分級。GIST良、惡性的病理診斷上仍需結(jié)合腫瘤的大體形態(tài)及生物學(xué)行為等綜合考慮，這就需要結(jié)合CT征象作為輔助診斷。本文旨在探討GIST的CT征象對腫瘤良惡性的判別，為臨床及病理診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年3月～2012年3月經(jīng)手術(shù)病理、免疫組化證實(shí)的GIST的CT影像資料52例，其中男34例，女18例，年齡25～76歲，平均年齡50.2歲。患者多以上腹部不適、消化道出血就診，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、黑便、嘔血及進(jìn)食哽咽感等。病程7d～20年。

1.2設(shè)備與參數(shù) 采用螺旋CT掃描機(jī)。常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，平掃層厚10mm，層距10mm，掃描范圍包括肝、腎及觸及的腫塊。平掃后行雙期增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈以2.5 ml/s流率注射對比劑碘海醇（300 mgI/ml）75～100ml，注射后25～30s行動脈期掃描、55～65s行靜脈期掃描，部分病例行回顧性薄層重建，層厚1.25mm，層距1.25mm，傳到ADW4.2工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3影像分析方法 由兩名有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，對GIST的CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)觀察，CT征象包括病變的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、生長方式、密度及強(qiáng)化方式、有無出血壞死、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等方面。最后通過協(xié)商確定診斷。

1.4病理學(xué)良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Emory等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)將GIST分為良性、惡性和潛在惡性（交界性）。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)病理 光鏡：腫瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈編織狀、柵欄狀或上皮樣排列，胞漿較豐富，紅染，核有一定異型性，部分可見核分裂。免疫組化：CD117（+）52例，CD34（+）30例，Vim（+）28例，Actin（+）20例，S-100（+）8例，desmin（+）5例。根據(jù)上述病理學(xué)良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為良性12例，交界性或不能確定良惡性者10例，惡性30例。

2.2 GIST的位置、大小及形狀 發(fā)生于胃部20例、食管2例，十二指腸10例，空腸或回腸者8例，結(jié)腸直6例，胃腸道外（包括腸系膜或網(wǎng)膜、腹膜后及盆腔）5例，其中食管下段及胃底賁門部聯(lián)合受累1例。良性共12例，惡性共40例。發(fā)生在胃腸道46例惡性38例，發(fā)生在胃腸道外6例惡性2例，GIST發(fā)病部位以胃腸道外的GIST惡性較常見。腫瘤大小2cm×2.5cm～12.0cm×10.5cm不等，良性組腫瘤大?。?.6±0.5）cm，惡性組腫瘤大小（8.7±0.5）cm，腫瘤多呈圓形或橢圓形，少數(shù)呈亞鈴形。

2.3GIST的密度平掃 等密度者4例；周邊等密度，中心密度略低伴圓點(diǎn)狀鈣化者1例。周邊等密度，中心見單發(fā)或多發(fā)低密度或略低密度14例，其中1例可見蜂窩氣體影。增強(qiáng)：52例中明顯強(qiáng)化者30例、中度強(qiáng)化者12例、輕度強(qiáng)化者10例。

3 討論

GIST是一類獨(dú)立的來源于胃腸道壁間葉組織的非定向分化腫瘤，電鏡及免疫組化表明，腫瘤內(nèi)是由不同數(shù)量的KIT（CD117，干細(xì)胞因子受體）染色陽性的梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞組成[2]，依據(jù)梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞的比例，可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合劑。目前CD117是公認(rèn)的GIST診斷特異性抗體，90%～95%的GIST都表達(dá)CD117。

GIST發(fā)生胃部最多見，其次為小腸，少量起源于網(wǎng)膜或腸系膜區(qū)、腹膜后間隙等。本組以胃腸道外GIST較多見，且多為惡性。平掃多表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織腫塊，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀，局限性向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)腔外混合生長，且多以向腔外生長為主，因此很少出現(xiàn)腸梗阻征象[3]。良性者腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，與周圍組織分界較清；惡性著腫塊直徑多大于5cm，對周圍組織浸潤相對輕微，腫塊密度不均勻，其內(nèi)部易出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的囊變壞死區(qū)，囊變區(qū)出血常見，鈣化出現(xiàn)率不高。增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化多較明顯，呈輕中度至明顯均勻強(qiáng)化。發(fā)生在胃腸道外的GIST體積較大，腫瘤內(nèi)均可見不同程度液化壞死區(qū)，呈囊實(shí)性改變，但瘤體內(nèi)不出現(xiàn)氣液平面，增強(qiáng)后掃描不均勻性強(qiáng)化，低密度囊變壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化，瘤體實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化模式與胃腸道內(nèi)的GIST一致。胃腸道外的GIST轉(zhuǎn)移和播散模式與惡性GIST一致，可通過血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺等部位，其中，肝臟轉(zhuǎn)移在原發(fā)或復(fù)發(fā)的GIST中常見，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。少數(shù)直徑小于5cm的GIST也可為惡性。

多層螺旋CT的圖像后處理技術(shù)對于腫瘤的定位、周圍器官的關(guān)系以及供血情況具有很大的優(yōu)勢，對于胃腸道間瘤形態(tài)、密度、定位、血供及周圍情況具有良好表現(xiàn)，對于惡性GIST的判斷具有一定特征性。總之，根據(jù)GIST的多種CT征象判斷腫瘤的性質(zhì)及良惡性程度，GIST的CT檢查有助于病理學(xué)對其良惡性做出準(zhǔn)確判斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Emory TS， Sobin LH， Lukes L， et a1. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle （stroma1） tumors： dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol， 1999， 23（1）： 82-87.

[2]鄒玉堅(jiān)？鄭曉林？楊沛欽，等.？胃腸道間質(zhì)瘤的CT？和MRI分析[J].中國CT與MRI雜志，2008，6（1）：30-40.

[3]袁漢強(qiáng)，崔冰，區(qū)尚之，等.？胃腸間質(zhì)瘤MSCT三期掃描的CT診斷價(jià)值[J].中國CT與MRI雜志，2009，4：48-50.編輯/王敏