摘要：目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2011 年2 月～2013年8 月68 例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 68例患者均順利完成保膽取石術(shù)，平均手術(shù)時間75 min，術(shù)中平均出血量30 mL，除3 例發(fā)生切脂肪液化外無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，1 年內(nèi)隨訪無復發(fā)。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，具有保留膽囊、創(chuàng)傷小、美容效果好的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石在我國的發(fā)展率不斷增加，已經(jīng)成為一種常見病，多發(fā)病。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，應用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）現(xiàn)已成為了膽囊結(jié)石患者首選的治療方式。但 LC術(shù)后各種并發(fā)癥（ 尤其是醫(yī)源性膽管損傷） 也逐漸引起人們的重視。隨著深入研究，越來越多的學者呼吁保留功能良好之膽囊。我院2011 年2 月～2013年8 月對68例膽囊結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男36 例，女32 例；年齡24～81歲，平均40.2歲。單發(fā)結(jié)石46例，多發(fā)結(jié)石22 例。結(jié)石最大直徑3.4cm。病史1 w～3年，平均1.2年。有臨床癥狀者48 例，無臨床癥狀者20例。全部病例無膽囊炎急性發(fā)作史，無全身器質(zhì)性疾病及各實質(zhì)臟器功能受損，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，均有明確保膽意愿，術(shù)前B 超檢查證實膽囊大小、形態(tài)基本正常，無膽囊畸形及膽囊萎縮，膽囊壁厚<0.4 cm，不合并膽總管結(jié)石； 對于年齡超過50歲或為多發(fā)結(jié)石的患者術(shù)前行B 超檢查了解膽囊收縮功能，本組資料中有42 例行術(shù)前B 超檢查了解膽囊收縮功能，其脂肪餐后膽囊收縮體積均>1/3。

1.2方法 全麻，臍下穿刺建立CO2氣腹后置入腹腔鏡觀察，若腹腔內(nèi)及膽囊無明顯病變，于肋緣下膽囊底體表投影處做2.5～4.0 cm切口，逐層切開腹壁直至腹膜，用大號止血鉗穿透腹膜并將膽囊底提至切口處，于底部切開膽囊壁約0.8～1.0 cm（若結(jié)石大，可適當延長膽囊壁切口） ，縫置牽引線并止血，插入纖維膽道鏡，吸盡膽汁并注入生理鹽水清洗視野，膽道鏡觀察下以取石網(wǎng)套取結(jié)石，取凈后再次以纖維膽道鏡仔細檢查，確認無結(jié)石或其他病變殘留、膽囊管通暢及膽汁返流良好后退出膽道鏡，以4-0可吸收線全層連續(xù)外翻縫合膽囊壁切口，外層漿肌層包埋?？p合肋緣下切口，重建氣腹，腹腔鏡觀察無漏膽及出血，腹腔臟器無損傷，腹腔內(nèi)無積液后，排空氣腹，退出觀察鏡，縫合臍下切口。術(shù)后常規(guī)應用抗生素，次日可下床活動并進半流質(zhì)飲食，術(shù)后3～4 d出院，口服熊去氧膽酸2～3個月。

2結(jié)果

68 例患者均順利完成保膽取石術(shù)，手術(shù)時間55～100 min，平均75 min。術(shù)中出血50～100 mL，平均 75 mL。無1例發(fā)生漏膽、感染、出血等并發(fā)癥，僅3 例術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合。有臨床癥狀者，術(shù)后癥狀均明顯緩解或消失。68 例患者均治愈出院。術(shù)后3、6、12 個月均行彩超檢查1 次，均無復發(fā)。

3討論

保膽取石術(shù)經(jīng)歷了膽囊造瘺取石術(shù)、經(jīng)皮膽道鏡碎石清除術(shù)和膽道鏡保膽取石術(shù)3 個階段[1]。膽囊造瘺取石術(shù)結(jié)石復發(fā)率太高，目前僅用于無法行膽囊切除而病情不允許繼續(xù)保守的急危病例。經(jīng)皮膽道鏡碎石清除術(shù)因其所用的硬性膽囊鏡不能彎曲，術(shù)后結(jié)石殘留率較高，因而逐漸被廢棄。纖維膽道鏡彌補了硬性膽囊鏡的缺點，末端可彎曲，能全面探查膽囊內(nèi)部的情況，并允許使用取石網(wǎng)籃進行微創(chuàng)取石，大大提高了保膽取石的成功率，降低了復發(fā)率和并發(fā)癥率[2]。

保膽取石術(shù)的優(yōu)缺點：①保留了膽囊的功能，有效降低了脂肪瀉、膽汁返流性胃炎及胃腸功能紊亂的發(fā)生率，并可能減少遠期罹患結(jié)腸癌的機會[3]。②安全，并發(fā)癥少而輕，避免了醫(yī)源性膽管損傷、血管損傷及胃腸道的損傷[4]。

保膽取石術(shù)的適應證：①膽囊功能良好[5]，這是保膽取石術(shù)的必備條件?？赏ㄟ^口服膽囊造影顯影良好、B 超顯示膽囊壁光滑且無明顯增厚、脂肪餐后膽囊收縮>1/3等指標來反映。我們對于年齡超過50 歲或為多發(fā)結(jié)石、有保膽意愿的患者術(shù)前均行B 超檢查了解膽囊收縮功能，若脂肪餐后膽囊收縮體積<1/3，則不建議行保膽手術(shù)。②無癥狀或癥狀輕微、病史較短、無膽囊炎急性發(fā)作史者。③結(jié)石數(shù)量較少、體積較小者（ 單枚結(jié)石長徑<2.5 cm為宜）[6]。④有明確保膽意愿，能理解手術(shù)并發(fā)癥并接受結(jié)石復發(fā)可能性者。

術(shù)后注意事項：①早期恢復飲食，并注意調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣，改善胃腸道功能。②改善膽道動力，減少膽汁淤積，加速膽流，預防結(jié)石復發(fā)，需口服熊去氧膽酸、膽舒等藥物[7]。③術(shù)后定期復查膽囊彩超，嚴格隨訪制度。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石簡單、安全，是治療膽囊結(jié)石的一種可供選擇的微創(chuàng)治療方法，但應嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)中操作需規(guī)范，術(shù)后應堅持定期檢查及隨訪，預防結(jié)石復發(fā)。

參考文獻：

[1]鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術(shù)有關(guān)問題的探討[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（ 1）：1-3.

[2]張寶善，劉京山.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的討論[J].中華消化外科雜志，2009，8（6）：406-408.

[3]榮萬水.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003；9（8）：23-25.

[4]張禹.膽囊結(jié)石治療的新趨向[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16（1）：4-5.

[5]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-4.

[6]榮萬水.微創(chuàng)膽囊切開取石術(shù)的臨床評價[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，8（5）：21-23.

[7]韓天權(quán)，張圣道.保膽取石術(shù)后膽石的復發(fā)及預防[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（ 1）：4-5.

編輯/肖慧