摘要：目的 研究高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的呼吸道管理。 方法 選取2010年1月～2013年1月我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高齡膽囊結(jié)石患者36例，將其隨機(jī)分為護(hù)理組及對(duì)照組，分別給予呼吸道管理及基礎(chǔ)護(hù)理，觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 護(hù)理組患者的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、排氣時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且未出現(xiàn)切口感染病例，對(duì)照組發(fā)生切口感染4例，占10.3%。上述差異明顯（P<0. 05）。結(jié)論 給予全面的術(shù)后呼吸道管理，能夠減少痰液，保持呼吸通暢，加快患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)治療效果，同時(shí)還可有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：高齡患者；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；呼吸道管理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術(shù)，區(qū)別于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)針對(duì)性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問(wèn)題，該術(shù)式越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床。為熟練掌握LC手術(shù)適應(yīng)癥，及其與常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)，選取我科收治的85例膽囊疾病患者需行膽囊切除患者加以對(duì)照比較。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷突出，老年膽囊疾病患者的數(shù)量也越來(lái)越多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80歲以上高齡膽結(jié)石患者比例高達(dá)27%[1]。高齡患者患病后通常多選擇接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，目的在于得到徹底治療，以獲得較高的生活質(zhì)量。據(jù)筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期給予高齡膽囊疾病患者有效的呼吸道護(hù)理，可顯著提高手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)能夠有效避免引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2010年1月～2013年1月我院收治的高齡膽囊結(jié)石患者共85例，患者年齡79～98歲，平均年齡82.7歲，包括4例年齡大于90歲；所有患者均曾出現(xiàn)右上腹部疼痛，膽囊結(jié)石的確診均行腹部B超診斷，因急性發(fā)作住院者7例，伴有劇烈疼痛并嚴(yán)重影響日常生活者32例；入院前合并內(nèi)科基礎(chǔ)病癥者16例，占18.8%，合并糖尿病、心臟病、高血壓等2種以上并發(fā)癥者56例，占65.9%；所有患者中行腹腔鏡膽囊切除36例，占42.35%；將36例手術(shù)患者隨機(jī)分為護(hù)理組及對(duì)照組，兩組各18例，兩組患者的一般資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前，給予所有患者呼吸功能及超聲心電圖常規(guī)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后會(huì)同麻醉醫(yī)師及內(nèi)科專(zhuān)家進(jìn)行診斷，分析患者是否適合切除手術(shù)治療[2]。合并高血壓患者術(shù)前將舒張壓控制在100mmHg以下，手術(shù)當(dāng)天清晨可斷續(xù)口服降壓藥物；對(duì)于合并冠心病患者，術(shù)前停用洋地黃及抗凝血藥物2d；慢性腎功能障礙者，術(shù)前給予補(bǔ)液、利尿藥物，改善血液生化指標(biāo)；對(duì)于合并糖尿病患者，術(shù)前須控制空腹血糖低于10mmol/L；合并肝硬化患者，術(shù)前給予補(bǔ)充白蛋白和護(hù)肝措施；對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，禁煙，病情嚴(yán)重者給予平喘、祛痰、消炎藥物。

1.2.2方法 兩組患者術(shù)前均給予抗炎、解痙及補(bǔ)液治療，并禁食、放置胃管以減少胃脹氣。觀察組常規(guī)臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)三管關(guān)系，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并電凝切斷。手術(shù)麻醉方法采用硬膜外麻醉，患者取左側(cè)臥位，將頭部墊高，氣腹壓為8～10mmHg[3]。于右肋緣下、劍突下及臍部行三孔法切口，手術(shù)醫(yī)師采用抓鉗牽拉使術(shù)野充分暴露，同時(shí)采用超聲刀解剖膽囊三角及膽囊后三角，若膽囊內(nèi)壓過(guò)大可采用膽囊穿刺進(jìn)行降壓，采用鈦夾鉗將膽囊動(dòng)脈及膽囊管夾緊后切斷，采用燒灼法對(duì)膽囊床進(jìn)行止血。術(shù)后根據(jù)患者的實(shí)際情況及手術(shù)效果決定引流管的放置與否。

1.2.3術(shù)后處理 患者術(shù)后均被送入重癥護(hù)理病房，并留置鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛24h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命特征，各指標(biāo)恢復(fù)正常后轉(zhuǎn)入普通護(hù)理病房。

護(hù)理組患者給予基礎(chǔ)治療和護(hù)理的同時(shí)根據(jù)制定的呼吸系統(tǒng)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括：①咳嗽指導(dǎo)：患者術(shù)后通常伴有較重的心理負(fù)擔(dān)，多因精神過(guò)度緊張和疼痛而害怕咳嗽，極少主動(dòng)咳嗽。護(hù)理人員在給予患者思想疏通的同時(shí)指導(dǎo)其正確的咳嗽方法，教會(huì)患者咳痰及深呼吸方法。護(hù)理人員可協(xié)助患者按壓術(shù)側(cè)胸廓，從而緩解咳嗽時(shí)引發(fā)的疼痛。必要時(shí)可用手指刺激非手術(shù)側(cè)天突穴，以誘使其咳嗽[4]。②藥物刺激咳嗽排痰：若患者無(wú)力咳嗽或不能有效排痰，可在4ml生理鹽水內(nèi)加入4萬(wàn)u慶大霉素，用中指及食指找準(zhǔn)氣管后，于環(huán)甲軟骨下1～3環(huán)軟骨間進(jìn)行局部消毒，取兩環(huán)骨之間頸正中線(xiàn)，用注射器刺入1～3cm，先抽注射器，若抽出的為氣泡則可注入藥物，當(dāng)患者產(chǎn)生劇烈咳嗽可停止注藥，3～4次/d。③氣管切開(kāi)及輔助呼吸：術(shù)后當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)需給予氣管切開(kāi)及輔助呼吸：患者肺功能明顯下降，氣管內(nèi)痰潴留增多，不能進(jìn)行咳嗽排痰，采用纖維支氣管鏡給予吸痰數(shù)日后效果不明顯者；出現(xiàn)呼吸困難，明顯缺氧，PaCO2高于50mmHg，PaO2低于60mmHg，SaO2低于70%，同時(shí)CO2潴留明顯者。給予氣管切開(kāi)后，可有效降低呼吸道阻力，增加通氣量，改善患者呼吸狀況，同時(shí)方便吸痰，預(yù)防死腔。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血氧及心電圖，并以此對(duì)呼吸機(jī)氣體濕度及頻率進(jìn)行調(diào)整。按照氣管切開(kāi)及輔助呼吸有關(guān)護(hù)理方法給予全面的臨床護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)[5] 觀察和記錄所有患者的住院時(shí)間、抗生素使用情況、術(shù)后排氣時(shí)間、血象、體溫等，觀察患者切口感染情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0，計(jì)數(shù)資料以χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組圍手術(shù)期情況比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)并發(fā)癥均為膽漏、肝管損傷、出血、感染等，腹腔鏡組患者并發(fā)癥少于傳統(tǒng)手術(shù)組。腹腔鏡組9例患者分別因粘連較重（ 5例），并發(fā)膽囊、橫結(jié)腸瘺（ 4例），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。術(shù)后，護(hù)理組患者的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、排氣時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且未出現(xiàn)切口感染病例，對(duì)照組發(fā)生切口感染4例，占22.2%。上述差異明顯（P<0. 05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

膽囊炎及膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施。與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)： 腹腔鏡可在切除膽囊的同時(shí)探查其他腹腔臟器，如有病變可一并切除，而且符合傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的患者均適宜腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是肥胖的患者； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥少，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中畫(huà)面清晰度增高，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)起到了非常大的作用，尤其是膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的難點(diǎn)是膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的正確辨認(rèn)，膽囊三角也稱(chēng)Calot三角，由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副肝右管再次穿行，易在手術(shù)中因受損形成膽漏或出血。膽囊三角的充分顯露是安全進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前提，當(dāng)該區(qū)粘連嚴(yán)重、手術(shù)視野顯示不清時(shí)，可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或行膽囊大部切除術(shù)、放置引流。本研究中4例患者因粘連嚴(yán)重、手術(shù)困難轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。既往有腹部手術(shù)史的患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前要進(jìn)行充分評(píng)估，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，確定上次手術(shù)的臟器、手術(shù)入路，若術(shù)前評(píng)估患者腹腔粘連較重，應(yīng)建議患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，以免腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，增加患者的負(fù)擔(dān)和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后腸功能恢復(fù)快，縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣。隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的快速增加，高齡膽囊結(jié)石患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，并且已成為高齡人群的多發(fā)病。臨床治療高齡膽囊結(jié)石最為有效的方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但由于高齡患者體質(zhì)較弱，各器官功能明顯衰退，特別是患者的心、肺、腎及呼吸功能明顯退化，并且多數(shù)高齡患者均伴有糖尿病、冠心病、高血壓及慢性支氣管炎等常見(jiàn)的慢性基礎(chǔ)疾病，給手術(shù)治療帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療高齡膽囊結(jié)石必須綜合考慮患者的身體狀況，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢測(cè)，并連同有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確?；颊呖赡褪苁中g(shù)治療后方可制定手術(shù)方案。

熟練手術(shù)操作是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的保障，良好的麻醉能保證有良好的手術(shù)操作空間，術(shù)后氣管插管應(yīng)盡量早拔除。建立氣腹時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)氣，在不影響手術(shù)操作的前提下，盡量降低氣腹壓力，一般控制在10 mm Hg左右，以減少氣腹對(duì)膈肌及呼吸功能的影響。

手術(shù)治療給患者的呼吸系統(tǒng)帶來(lái)一定影響，使得術(shù)后分泌物增多，呼吸功能下降，特別是對(duì)于高齡患者及患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，給予全面的術(shù)后呼吸道管理，能夠減少痰液，保持呼吸通暢，加快患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)治療效果，同時(shí)還可有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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