摘要：目的 探討藥物流產(chǎn)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)在瘢痕子宮宮內(nèi)早孕的臨床效果。方法 選擇我院2011年10月～2013年10月收治的瘢痕子宮宮內(nèi)早孕患者62例。隨機(jī)分為觀察組（藥物流產(chǎn)+ B超引導(dǎo)下清宮術(shù)）和對(duì)照組（藥物流常規(guī)+傳統(tǒng)清宮術(shù)），比較兩組的術(shù)中清宮時(shí)間、出血、術(shù)后出血等情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況術(shù)后二次清宮的發(fā)生率等比較，有顯著差異。結(jié)論 藥物流產(chǎn)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮在瘢痕子宮宮內(nèi)早孕治療中，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，是一種較為理想、安全的治療方法。

關(guān)鍵詞：米非司酮；米索前列醇；B超引導(dǎo)；清宮術(shù)；瘢痕子宮；宮內(nèi)早孕

近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕子宮在育齡婦女中的比例也逐年增加。瘢痕子宮育齡婦女避孕失敗，不論采用何種方法來終止妊娠，其風(fēng)險(xiǎn)都高于非瘢痕子宮[1]，尤其是剖宮產(chǎn)1年內(nèi)及哺乳期早孕患者，其風(fēng)險(xiǎn)更大。臨床上近年來在瘢痕子宮宮內(nèi)早孕患者采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后再行常規(guī)清宮術(shù)治療取得了一定療效。但由于瘢痕子宮婦女的瘢痕處子宮宮壁較薄，子宮解剖位置因手術(shù)粘連而發(fā)生改變，加上未經(jīng)陰道分娩，宮頸內(nèi)口相對(duì)較緊[2]，故在行清宮手術(shù)時(shí)易發(fā)生子宮穿孔、吸宮不全、大出血等情況，因此選擇一種安全有效的方法尤為重要。我院近來對(duì)瘢痕子宮合并宮內(nèi)早孕的患者先采用米非司酮配合米索前列醇的藥物流產(chǎn)，然后在清宮在經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師使用腹部超聲全程監(jiān)控下完成操作，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。現(xiàn)將我院2011年10月～2013年10月收治的瘢痕子宮合并宮內(nèi)早孕采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)取得的臨床效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年10月～2013年10月收住院的瘢痕子宮合并宮內(nèi)早孕患者共60例，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時(shí)間為49～70d，均為自愿終止妊娠。將患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。30例觀察組患者年齡22～35歲，平均27.4歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后5個(gè)月～7年。30例對(duì)照組患者年齡24～40歲，平均28.3歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～13年。所有患者均行婦科檢查及B超檢查提示宮內(nèi)正常妊娠，排除子宮切口瘢痕處妊娠。入院后所有患者均行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖等檢查，排除心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病及內(nèi)分泌疾病，排除使用米非司酮及米索前列醇藥物使用禁忌癥，排除流產(chǎn)禁忌癥及內(nèi)科疾病史?？诜幬锪鳟a(chǎn)前及清宮手術(shù)治療前均與患者及家屬知情談話并簽定知情同意書。

1.2方法 觀察組與對(duì)照組入院完善相關(guān)檢查無異常后均在清宮手術(shù)治療前現(xiàn)口服米非司酮及米索前列醇行藥物流產(chǎn)。患者分別在第1、2d上午09：00口服米非司酮50mg，晚上21：00口服米非司酮25mg，第3d晨07：00頓服米索前列醇600μg。若服用米索前列醇24h后陰道流血量少及無胚胎組織排出，行B超檢查確定組織未排出第4d晨再次予以米索前列醇600ug治療。服藥后觀察組織排出情況及陰道流血情況，組織排出后12～24h均行B超檢查，若B超提示有組織殘留則行清宮治療。清宮治療后1～14d復(fù)查B超檢查宮內(nèi)情況，若有殘留則行二次清宮。

觀察組由婦產(chǎn)科醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)，超聲引導(dǎo)請(qǐng)本院超聲醫(yī)師操作，常規(guī)行腹部超聲檢查，利用超聲屏幕顯像，清楚顯示子宮形態(tài)及為止，在超聲引導(dǎo)下探查到宮腔內(nèi)殘留組織部位并進(jìn)行宮腔內(nèi)操作，超聲顯像下動(dòng)態(tài)觀察清宮手術(shù)全過程，指導(dǎo)婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)師操作，直至超聲顯示子宮內(nèi)膜呈清晰連續(xù)線狀，宮內(nèi)無殘留，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組僅有婦產(chǎn)科醫(yī)師采用傳統(tǒng)清宮手術(shù)，其完全憑手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)來完成清宮操作和判斷宮內(nèi)是否清除干凈，此方法存在盲目性及較高風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于子宮角部、瘢痕處粘連較致密的組織手術(shù)操作則較困難。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合癥發(fā)生率及術(shù)后二次清宮的發(fā)生率相比有顯著差異（P<0.05）。觀察組31例，手術(shù)時(shí)間平均為4.23±0.56分，術(shù)中出血量平均為（25.95±9.52）ml，二次清宮的患者0例，（ 占0%），人工流產(chǎn)綜合癥發(fā)生1例，發(fā)生率3.23%。對(duì)照組31例，平均手術(shù)時(shí)間為7.12±2.04分.術(shù)中出血量平均為66.5±14.35ml，二次清宮3例（占9.68%），人工流產(chǎn)綜合癥發(fā)生6例，發(fā)生率19.35%。

3 討論

近年來，隨著育齡婦女中剖宮產(chǎn)率的逐年增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮宮內(nèi)正常妊娠的率亦有顯著增加，此類妊娠患者終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較大。瘢痕子宮婦女宮內(nèi)妊娠后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，其可能與以下因素有關(guān)：一方面是由于大多數(shù)瘢痕子宮孕婦宮頸口多為未產(chǎn)式，宮頸口較緊，人流手術(shù)時(shí)宮頸擴(kuò)張困難，造成人流手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮原手術(shù)切口處纖維組織愈合后形成瘢痕較為薄弱，如此處愈合不良更增加子宮穿孔困難；再者剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮腔腹腔粘連，造成子宮形態(tài)、位置改變，易造成流產(chǎn)穿孔及吸宮不全。能否一次性徹底清除宮腔內(nèi)妊娠物，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，是婦產(chǎn)科醫(yī)師一直追求的目的。

米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產(chǎn)是臨床終止早孕的一種常用方法[3]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，而瘢痕子宮宮內(nèi)早期妊娠是一種特殊類型的妊娠。米非司酮屬于淄體類藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與孕酮相似，但是其與孕酮受體結(jié)合后所產(chǎn)生的能力是孕酮的幾倍，因此其可以抑制孕激素活性，將孕酮與孕酮受體結(jié)合阻斷[4]，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡及與宮壁分離；同時(shí)可致內(nèi)源性前列腺素釋放，促進(jìn)宮頸軟化并誘發(fā)宮縮[5]。米索前列醇是前列腺素E衍生物，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種彈性蛋白，使宮頸膠原纖維降解，結(jié)構(gòu)松解，延展性增強(qiáng)，具有軟化宮頸、擴(kuò)張宮口及減輕疼痛的作用[6]。在人工流產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)用藥物流產(chǎn)可使宮頸軟化、宮口松弛；減少了擴(kuò)宮阻力，降低了流產(chǎn)手術(shù)的難度，并降低了人流綜合癥的發(fā)生。再者爭對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮宮內(nèi)早期妊娠人流中有子宮穿孔、吸宮不全等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)人流手術(shù)是通過探針探測手術(shù)前后宮腔深度及子宮屈曲情況，憑借操作真經(jīng)驗(yàn)通過吸管或刮匙接觸宮腔壁的粗糙感來判斷宮腔內(nèi)是否已干凈，因此判斷及操作具有主觀性及盲目性，易致吸宮不全、漏吸等并發(fā)癥，另外對(duì)于瘢痕子宮，子宮形態(tài)異常、屈曲過度等高危因素時(shí)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。近年來超聲介入技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，在動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行人流、清宮等手術(shù)，大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

本次對(duì)瘢痕子宮宮內(nèi)早期妊娠患者 例的研究， 例患者選擇了藥物流產(chǎn)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的方法，這種方法操作時(shí)間短，患者失血量少，一次性清宮成功率高達(dá)100%。對(duì)照組患者采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合常規(guī)清宮手術(shù)的方法，清宮手術(shù)操作時(shí)間較長，失血量較多及并發(fā)癥相對(duì)較多。觀察組術(shù)中無子宮穿孔、吸宮不全等發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為 3.23%，對(duì)照組為19.53%，兩組比較差異為顯著意義（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。以上研究表明在瘢痕子宮宮內(nèi)早孕患者中采用藥物流產(chǎn)+B超引導(dǎo)下清宮手術(shù)可以明顯提高手術(shù)的成功率及安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥。在清宮手術(shù)操作前，由超聲醫(yī)師先經(jīng)腹部超聲檢查，清晰定位殘留組織位置及大小，婦科手術(shù)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下操作，可以見到器械進(jìn)入宮頸、宮腔的方向機(jī)深度，在組織殘留部位處針對(duì)性的吸宮、刮宮操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔線較均勻成一條線時(shí)，表明吸刮干凈，無殘留，提高了流產(chǎn)刮宮術(shù)成功率，同時(shí)減少了反復(fù)盲目吸宮造成內(nèi)膜損傷，減少月經(jīng)不調(diào)、宮腔粘連等并發(fā)癥。

綜上所述，藥物流產(chǎn)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮宮內(nèi)早孕，要比其他方案更合理、更安全，更能減少手術(shù)并發(fā)癥，更易于患者接受采納。

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