摘要：目的 觀察人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的臨床療效。方法 選擇2008年1月～2013年6月，我院收治老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者63例，分別應(yīng)用人工股骨頭置換32例，DHS內(nèi)固定31例，二種方法進(jìn)行治療。結(jié)果 兩組比較，人工股骨頭置換組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間短；人工股骨頭置換組術(shù)中失血少，DHS組多；Harris評(píng)分高，優(yōu)良率達(dá)到90.63%，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與DHS內(nèi)固定比較而言，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，下地活動(dòng)時(shí)間較快，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥較少。

關(guān)鍵詞：老年；雙極人工股骨頭置換；股骨轉(zhuǎn)子間；不穩(wěn)定型骨折；內(nèi)固定

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折通常指后內(nèi)側(cè)的大骨折塊，反轉(zhuǎn)子間骨折或者多個(gè)骨折塊，雖然經(jīng)過(guò)固定和復(fù)位，骨折還是不穩(wěn)定，而且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。股骨轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折，通常指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折發(fā)生在一個(gè)平面上，并且在復(fù)位后還能抵抗壓應(yīng)力卻不會(huì)再次移位。與股骨頸骨折相比較而言，股骨轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療環(huán)境的影響，行動(dòng)較緩慢，粉碎性、不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率越來(lái)越高，這與人口老齡化是成正相關(guān)的[1]。2008年1月～2013年6月，我院收治老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者63例，分別應(yīng)用人工股骨頭置換32例，DHS內(nèi)固定31例，二種方法進(jìn)行治療。本研究將這部分病例的臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，為臨床治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2008年1月～2013年6月采用不同手術(shù)方法治療并資料完整的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者63例，男43例、女25例；年齡65～88歲，平均76.8歲。入院后均暫行皮牽引制動(dòng)，了解患者傷前情況。對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查后分析其骨折類(lèi)型，以X線片為基礎(chǔ)，確診為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，所有患者傷前均行走自如，無(wú)髖部疼痛。

1.2分組

1.2.1人工股骨頭置換組（觀察組） 共32例，男21例，女11例；年齡（75.2±6.3）歲。走路時(shí)摔傷28例，車(chē)禍傷4例，均為新鮮骨折。同時(shí)存在內(nèi)科方面疾病24例（80.0%），包括慢性支氣管炎、高血壓、腦血管阻塞、冠狀動(dòng)脈硬化、二型糖尿病等。骨折類(lèi)型Evans分型：IIIA型7例，IIIB型11例，IV型14例。

1.2.2 DHS固定組（對(duì)照組） 共31例，男19例，女12例；年齡（76.1±6.4）歲。走路時(shí)摔傷28例，車(chē)禍傷3例，均為新鮮骨折。伴內(nèi)科疾病23例（74.2%），包括高血壓、慢性腎衰、糖尿病、貧血等。骨折類(lèi)型Evans分型：IIIA型6例，IIIB型12例，IV型13例。

兩組患者Evans分型情況比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)局部或全身無(wú)感染；年齡>65歲；傷前能行走自如；骨折按Evans分型為IIIA型、IIIB型、IV型，不穩(wěn)定型[2]。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)化膿感染或全身存在感染；年齡<65歲；傷前不能行走；骨折按Evans分型為穩(wěn)定型[3]。

1.5方法

1.5.1觀察組 患者取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)Gibson切口入路，顯露患者股骨頭及股骨頸，取出股骨頭。股骨大、小粗隆骨折盡可能采用張力帶或鋼絲捆扎復(fù)位。根據(jù)術(shù)前模板選定試模，股骨與髖臼間無(wú)碰撞及脫位發(fā)生。全部病例均采用骨水泥型雙極人工股骨頭假體，標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)，調(diào)拌骨水泥注入髓腔以小轉(zhuǎn)子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。參照并維持股骨距，將人工股骨柄植入，去除多余骨水泥。待骨水泥固定好后，再次進(jìn)行人工股骨頭試模，進(jìn)行雙極股骨頭安裝，復(fù)位，常規(guī)縫合。滿意后留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口[4]。

1.5.2對(duì)照組 全麻狀態(tài)下，患者仰臥于牽引床上，進(jìn)行牽引復(fù)位。取髖外側(cè)縱行切口，顯露患者股骨頭及股骨頸，用1枚克氏針進(jìn)行前傾角定位，在股骨頭關(guān)節(jié)面下10 mm處穿入導(dǎo)針。確定導(dǎo)針位置良好，再測(cè)量、選擇相匹配的 DHS 主釘，擰入髁螺釘，安裝側(cè)鋼板到位，然后擰入加壓螺釘。確定骨折復(fù)位及加壓滿意，擰入輔釘增加其穩(wěn)定性[5]。

1.6術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。固定患肢于中立位，輕度外展；為預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓，兩組患者術(shù)后均使用抗菌藥物和抗凝劑，并進(jìn)行對(duì)癥處理[6]。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，內(nèi)容包括行走的步態(tài)、疼痛程度、功能、日常生活的能力及術(shù)后放射線的評(píng)估，分為差、良好和良好[7]。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所取得的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，P值<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后患者的切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)切口感染。兩組患者術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間見(jiàn)表1。功能優(yōu)良率比較，見(jiàn)表2。

兩組比較，與對(duì)照組相比，觀察組下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組比較，觀察組Harris評(píng)分高，優(yōu)良率達(dá)到90.63%，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者圖片

圖1 人工股骨頭置換術(shù)前 圖2 人工股骨頭置換術(shù)后

圖3 DHS固定術(shù)前 圖4 DHS固定術(shù)后

3討論

臨床股骨轉(zhuǎn)子間骨折較多見(jiàn)，治療方法也較多，既可以保守治療，也可以手術(shù)治療。手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)或髓外手術(shù)、外固定術(shù)等，但選擇手術(shù)方式的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，65歲以上的老年人好發(fā)，一般骨折在股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平發(fā)生。老年人粗隆間部位的骨質(zhì)脆而疏松，為海綿質(zhì)骨，較容易發(fā)生骨折[8]。骨折按AO分型：A1.經(jīng)轉(zhuǎn)子間簡(jiǎn)單骨折；A1.1沿轉(zhuǎn)子間嵴；A1.2 通過(guò)大轉(zhuǎn)子；A1.3延伸至小轉(zhuǎn)子下；31-A2.經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，粉碎型；A2.1轉(zhuǎn)子間一個(gè)骨塊；A2.2轉(zhuǎn)子間多個(gè)骨塊；A2.3骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下；31-A3.反轉(zhuǎn)子間骨折：A3.1斜行簡(jiǎn)單骨折；A3.2橫行簡(jiǎn)單骨折；A3.3粉碎性骨折。A1.至A2.1.為為穩(wěn)定性骨折，A2.2至A3.3為不穩(wěn)定性骨折[9]。

因?yàn)樵O(shè)計(jì)上的原因，DHS由單枚螺釘固定股骨頸，導(dǎo)致抗旋轉(zhuǎn)作用弱。當(dāng)股骨粗隆后、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)被破壞其完整性時(shí)，特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，DHS 固定術(shù)后更易發(fā)生骨折再移位，甚至髖內(nèi)翻，有 16%～54%的發(fā)生率?？傮w來(lái)說(shuō)，骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定取決于五個(gè)因素：骨本身質(zhì)量、發(fā)生骨折類(lèi)型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇方式以及內(nèi)固定與骨的相關(guān)位置。醫(yī)生只能控制后面三種因素，因此制定治療計(jì)劃時(shí)還需考慮前兩種因素的影響。骨折復(fù)位很重要，要力求達(dá)到解剖復(fù)位[10]。

若患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高，可行，但對(duì)于預(yù)期壽命較短、行動(dòng)能力要求不強(qiáng)的高齡患者而言，人工股骨頭置換手術(shù)較大，必要性不足。若類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，則建議應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在觀察到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的病例中，采用固定裝置有效率不到76%，并有骨不連和感染嚴(yán)重的情況。有理由確信，對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折而言，人工股骨頭置換是一種有效的補(bǔ)救方法[11]。

我們認(rèn)為，與DHS內(nèi)固定比較而言，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，下地活動(dòng)時(shí)間較快，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

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編輯/申磊