肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用于肝臟而導致的彌漫性肝臟損害[1]。其病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、結締組織增生，致使正常肝小葉結構破壞和假小葉形成。使肝內血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙。臨床上肝硬化可分為肝代償期和失代償期。肝硬化失代償期臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化出血，肝性腦病、感染、肝腎綜合征、電解質酸堿紊亂等嚴重并發(fā)癥[2]。本病是我國常見疾病和主要死亡病因之一，因此得當治療，精心護理尤為重要，本科于2009年1月～2012年11月收治的108例肝硬化失代償期患者的護理體會總結如下：

1 臨床資料

本院病例108例，男96例，女12例，年齡35～76歲，平均年齡48歲，平均住院32d，好轉96例，死亡12例。

2 護理

2.1一般護理

2.1.1休息與活動 充足休息可減輕患者能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，降低門靜脈壓力，增加肝血流量，有助于肝細胞的修復和改善腹水及水腫。代償期患者可參加輕體力工作，減少活動量，防止勞累。失代償期患者應適當多臥床休息，視病情適量活動，活動以不感到疲勞、不加重癥狀為度。囑患者不宜長期臥床，以免產(chǎn)生消化不良、情緒不穩(wěn)定等。臨床時盡量取平臥位，可抬高下肢。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，減輕呼吸困難。

2.1.2營養(yǎng)支持 既保證充足營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基礎措施。

2.1.2.1營養(yǎng)支持的原則 以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為原則，蛋白質應選用高生物效價的蛋白質，并根據(jù)病情變化及時調整。出現(xiàn)肝功能損害顯著或肝性腦病先兆及血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加攝入量，并應該選擇植物蛋白。避免進食粗糙、堅硬食物，禁酒、禁用損害肝臟藥物。

2.1.2.2限制水鈉 進水量限制在1000ml/d 左右。要求患者盡量少食用高鈉食物，如咸肉、醬菜等。限鈉飲食常使患者感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等改善食品的調味以促進食欲。

2.1.2.3營養(yǎng)狀況監(jiān)測 經(jīng)常評估患者的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每日的進食種類和量，體重和實驗室檢查有關指標的變化。

2.1.3心理疏導 給患者以理解、同情和關心，耐心解釋肝硬化的有關知識，病情嚴重或因長期住院出現(xiàn)焦慮、恐懼、消極悲觀等表現(xiàn)，甚至絕望的心理反應。故常不配合治療或過分依賴醫(yī)護人員，因此醫(yī)護人員應多與患者及家屬溝通，共同護理、保健措施，注重家庭的支持作用，指導患者家屬在情感上關心支持患者，從而減輕患者的心理壓力。引導患者正確應付，鼓勵患者提出的問題，說出其內心的感受和憂慮，與患者一起討論其可能面對的問題，醫(yī)護人員提供所能給予患者真誠的安慰和支持等最大幫助，使患者樹立治療信心和生活勇氣，保持愉快的心情，安心休息，積極配合治療?；颊吲c那些患有同樣病情、治療效果好者多進行溝通交流，充分利用榜樣作用增強信心。

2.2皮膚護理 患者的皮膚多有干燥、水腫、黃疸、瘙癢，局部抵抗力低下，注意避免抓撓，特別易受損和繼發(fā)感染。保護了患者皮膚，提高了患者舒適度。脂溶性維生素缺乏引起皮膚干燥，也是加重皮膚瘙癢的原因之一。室內溫度以18 ℃～22 ℃，濕度為50%～60%為宜。每日可用溫水輕輕擦浴，保持皮膚清潔干燥，衣著宜寬大柔軟，吸汗好，柔軟舒適，忌用刺激性沐浴液及肥皂，沐浴后可用性質柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。協(xié)助患者剪短指甲，必要時戴上手套。床褥應平整、干燥、清潔，經(jīng)常更換體位，骨隆突處可用棉墊或氣圈墊起，受壓部位皮膚給予熱敷和適當按摩，以促進局部血液循環(huán)，改善皮膚營養(yǎng)代謝，以防發(fā)生壓瘡及繼發(fā)感染。

2.3腹水護理

2.3.1安置患者盡量取平臥位，以增加肝、腎血流，改善肝細胞營養(yǎng)、提高腎小球濾過率；大量腹水者宜取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血及減輕呼吸困難和心悸，臥床時抬高下肢，陰囊水腫者用拖帶托起陰囊，以利水腫消腫。長期臥床者，避免長時間局部受壓，可勤翻身，按摩骨突部，使用氣褥或氣墊交替托起受壓部位。

2.3.2.限制水鈉攝入，應低鹽或無鹽飲食，氯化鈉1.2～2.0g/d ，準確記錄出入量，定期測量腹圍、體重、觀察腹水消退情況，教會患者正確的測量和記錄方法，以便自我護理和保健。

2.3.3.嚴重腹水患者，應避免腹內壓驟增的因素，如劇烈咳嗽、嘔吐、打噴嚏、用力排便等，以免誘致臍疝或加重臍疝。出現(xiàn)臍疝時注意局部皮膚保護，使用腹帶，防止臍疝破潰引起腹水外漏所致感染。

2.3.4.正確使用利尿劑和血漿、清蛋白。應用利尿劑時需加強血清電解質的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)高鉀、低血鉀及酸堿平衡紊亂，應遵醫(yī)囑加以糾正。利尿速度不宜過猛，以每天體重不下降不超過0.5kg（無水腫者）或1.0kg（有下肢水腫者）為宜，以免誘發(fā)水電解質和酸堿平衡紊亂、肝性腦病和肝腎綜合征。應用血漿和清蛋白時應注意控制總量，以免過量使血容量劇增，誘致食管胃底靜脈曲張破裂。

2.3.5做好腹腔穿刺放腹水、腹水濃縮回輸?shù)男g前準備、術中配合及術后護理；放腹水可以改善腹壓增高的不適，但放腹水不可過快過多，應于放腹水同時束緊腹帶，防止減壓后出現(xiàn)腹腔臟器充血。放腹水后觀察意識變化，發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆及早處理。術前向患者解釋治療的目的、操作過程及配合方法，排空膀胱以免誤傷，術中及術后監(jiān)測生命體征，了解患者有無不適。術后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，以防止腹穿后腹壓驟降；記錄抽出腹水量、顏色渾濁或清亮，將標本及時送化驗室檢查，對疑有自發(fā)性細菌性腹膜炎時，應在床邊做腹水細菌培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)陽性率。

2.4用藥護理 用于肝硬化失代償期治療的利尿劑主要有螺內酯，長期服用會引起乳房腫脹，向患者說明，使用利尿藥時注意維持水、電解質和酸堿平衡。據(jù)腹水程度與利尿效果可合用呋塞米，利尿速度不宜過快，以每天體重不超過0.5kg為宜；避免用對肝臟有損害的藥物；適當選用增加肝臟解毒功能，促進肝細胞再生的藥物；慎用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜藥，以防加重肝臟負擔或損傷肝臟而誘發(fā)肝性腦病。

2.5并發(fā)癥的觀察 主要表現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，腹水等

2.5.1上消化道出血 患者有無出血臨床表現(xiàn)，消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，因伴有肝硬化門靜脈高壓或門靜脈導致食管下段靜脈或胃底靜脈曲張破裂發(fā)生嘔血或黑便，也可因胃腸粘膜糜爛、潰瘍凝血功能而廣泛出血。合并食管、胃底靜脈曲張的患者避免食用粗糙、堅硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏膜誘發(fā)出血。

2.5.2肝性腦病 患者有無性格，行為改變興奮、暴躁或少言寡語，睡眠顛倒，記憶力、定向力、判斷力等。

2.6病情觀察 密切觀察腹水和下肢水腫的情況，準確記錄24h出入量，每日測體重，生命體征，有無嘔血及黑便，以及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血；注意觀察有無鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血等自發(fā)性出血傾向，有無皮膚黏膜、鞏膜黃染及尿色變化。對進食量不足、嘔吐、腹瀉、長期應用利尿劑、大量放腹水的患者，密切監(jiān)測血清電解質和酸堿度的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。有無性格和行為的改變、智力及定向力障礙、煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫等肝性腦病表現(xiàn)。有無少尿、無尿、血尿素氮和肌酐增高等功能性腎衰竭表現(xiàn)；防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。有無發(fā)熱、腹痛、咳嗽等繼發(fā)感染的表現(xiàn)。注意觀察有無短期肝臟迅速腫大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、血性腹水等癌變表現(xiàn)。若出現(xiàn)異常，應及時報告醫(yī)生，以便及時處理。

2.7健康教育

2.7.1宣傳酗酒的危害，教育病毒性肝炎患者積極治療、避免發(fā)生肝硬化。指導患者遵循并保持正確的飲食治療原則和方法，幫助他們制訂合理的營養(yǎng)食譜，教給他們一些特殊的烹調方法，少食含鈉量較高的食品、飲料，如：醬菜、香腸、咸肉、汽水等。

2.7.2講解疾病的知識、自我護理方法，依病情安排休息和活動、合理的營養(yǎng)，保持愉快的心情，生活起居有規(guī)律，注意勞逸結合，遇事豁達開明，正確應付不利于個人及家庭的各種不良因素，保持身心愉快。做好個人衛(wèi)生，掌握保持皮膚和口腔衛(wèi)生的方法，預防感染。

2.7.3向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、療效及不良反應，堅持治療，按醫(yī)師處方用藥，避免隨意加用藥物，以免加重肝負擔。服用利尿劑者，應記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力，心悸等癥狀時，提示低鈉、低鉀血癥，應及時就診。

2.7.4患者及家屬識別肝硬化常見并發(fā)癥，例如當患者出現(xiàn)乏力、厭食、腹脹、上腹不適或隱痛、惡心、腹瀉、黃疸、性格、行為改變等應及時就診。指導患者定期問診復查和監(jiān)測肝功能以監(jiān)測病情變化。

3討論

肝硬化失代償期是慢性肝病進展的特殊階段，由于病情較重，發(fā)展迅速，來勢兇猛，給搶救治療、護理帶來了一定的困難；若治療及時護理得當病情尚可控制，能使肝功能恢復到代償階段。若病情不能控制，大多患者因各并發(fā)癥而死亡，預后不良[3，4]。因此系統(tǒng)的搶救治療、系統(tǒng)的教育和詳細、具體的指導和有效的護理，能夠減輕患者焦慮，鼓勵患者建立自信，保持樂觀開朗的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性，同時適當進行體育鍛煉，增強機體抗病能力。按時服藥，定期到醫(yī)院復查，使患者安全接受治療，全面改善癥狀、控制病情發(fā)展， 預防并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生，促進了疾病的康復，提高患者生存質量。

參考文獻：

[1]鄒優(yōu)蘭，李向真. 《肝性腦病患者意外事件防范指引的制定及臨床應用》[J].中華護理雜志，2011，46（6）：586-588.

[2]陸再英，鐘南山等，內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：446-452.

[3]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

[4]周愛玉.臨床護理路徑對肝硬化患者實施健康教育效果分析[J].海南醫(yī)學，2009，20（3）：142-143.編輯/許言